ГБУ "Республиканский Онкологический Диспансер"

Чеченская Республика, г.Грозный

Специалисту

СМОТРОВЫЕ КАБИНЕТЫ ПОЛИКЛИНИК КАК ОНКОЛОГИЧЕСКОЕ ЗВЕНО ВСЕОБЩЕЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ ВВЕДЕНИЕ

 


В нашей стране проводятся широкие мероприятия по улучшению охраны здоровья
населения, увеличению продолжительности жизни и трудовой активности советского человека.
На это направлена система всеобщей диспансеризации населения, онкологический компонент
которой должен обеспечить предупреждение и активное раннее выявление злокачественных

новообразований у практически здорового населения. Это в свою очередь является залогом
успешного лечения и социально-трудовой реабилитации заболевших.
Одно из важных звеньев в системе всеобщей диспансеризации — смотровые кабинеты
поликлиник, входящие в качестве функциональных подразделений в состав отделений
профилактики, или являющиеся структурными подразделениями поликлиники. В соответствии с
приказом Министерства здравоохранения СССР от 30 мая 1986 г. № 770 “О порядке проведения
всеобщей диспансеризации населения” на должность акушерки смотрового кабинета назначается
лицо со средним медицинским образованием в соответствии с действующими правилами
допуска к медицинской деятельности. Акушерка смотрового кабинета принимается на работу
главным врачом поликлиники и должна быть тесно связана в своей работе с акушерами-
гинекологами. В обязанности акушерки женского смотрового кабинета вменяется выявление
гинекологических заболеваний, предопухолевых и раковых заболеваний женских половых
органов и других видимых локализаций (кожи, губ, молочных желез, а также прямой кишки).
Поэтому необходимым условием допуска акушерки к работе в смотровом кабинете
является подготовка ее на базе территориального онкологического диспансера, где проводится
обучение акушерок основным диагностическим навыкам и методам выявления предопухолевых
заболеваний и злокачественных новообразований наружных локализаций. Такая подготовка и
тесная связь в повседневной работе акушерок смотровых кабинетов и онкологов позволит
повысить эффективность этой формы профилактических обследований.
Необходимость дальнейшего совершенствования работы смотровых кабинетов
поликлиник диктуется их экономической рентабельностью, поскольку выявление одного
больного раком в смотровом кабинете обходится в два и более раза дешевле, чем при
профилактическом обследовании в женской консультации или в поликлинике.
Размещение смотрового кабинета
Смотровой кабинет должен располагаться на первом этаже поликлиники недалеко от
регистратуры, где располагается отделение профилактики, или на этаже, где ведется основной
прием больных.
Кабинет должен быть светлым, теплым, удобным, площадью не менее 10—12 кв м. При
размещении кабинета на первом этаже окна целесообразно завесить легкими занавесками. В
кабинете необходимо выделить специальное место для раздевания женщин. Для сокращения
времени подготовки к осмотру целесообразно оборудовать кабинет двумя кабинами наподобие
примерочных.
Оснащение смотрового кабинета
Специальное оборудование для осмотра: гинекологическое кресло, кушетка для осмотра
женщин в положении лежа, осветитель на шарнирах, хирургический столик для инструментария,
сушильный шкаф для стерилизации инструментов и ширма для выделения места подготовки
женщин к осмотру. Рабочее место для акушерки: однотумбовый письменный стол, шкаф и
тумбочка для хранения документов, инвентаря и медикаментов, 3—4 стула, ящики для картотеки
смотрового кабинета.
Необходимый инструментарий
Для правильного осмотра шейки матки и сводов влагалища должны использоваться
только ложкообразные зеркала Симса и подъемники — не менее 20 штук; шпатели Эйра для
взятия мазков с шейки матки — 20 штук; металлические и деревянные шпатели для осмотра
полости рта — 20 штук; корнцанги 5-10 штук, несколько пинцетов.
При нормальной загрузке кабинета в течение всего рабочего дня кабинет должен быть
обеспечен резиновыми хирургическими перчатками из расчета 50-60 пар в месяц. Для
ректального осмотра необходимы напальчники — 500 штук в месяц. Перед гинекологическом
осмотром на кресло кладется лист вощаной бумаги размером 4060 см, который после осмотра
выбрасывается. Поэтому в кабинете должно быть достаточное количество вощаной бумаги из
расчета числа проводимых осмотров.

Кабинет должен быть обеспечен: 1) ватой для приготовления шариков, которые
используются для протирания шейки матки; 2) марлей для приготовления салфеток,
необходимых при осмотре языка; 3) вазелином для безболезненного выполнения ректального
исследования; 4) тальком для перчаток; 5) хозяйственным и туалетным мылом; 6)
дезинфицирующими растворами (хлорамин, тройной раствор); 7) средствами для мытья и
обработки инструментария — порошки “Новость”, “Лотос”, “Гигиена” и др.
В кабинете должно быть 2-3 бикса средних размеров для стерилизации и хранения ватных
шариков, перчаток, 2-3 обливных кювета для размещения шпателей, напальчников,
медикаментов, 2 почкообразных лотка, тазик или ведро для замачивания в моющем растворе
использованных инструментов, педальное ведро и корзина для мусора. Для хранения дезраствора
и споласкивания рук может быть использована кружка Эсмарха.
Необходимое белье: простыня на кушетке, салфетки на столике с инструментарием и
тумбочке, 2 полотенца для вытирания рук и одно — для вытирания перчаток. Простыня и
салфетки па тумбочке меняются не реже двух раз в неделю; салфетка на столе с
инструментарием и полотенца меняются ежедневно. Простыня на кушетке может быть покрыта
прозрачной полиэтиленовой пленкой.
Акушерка должна иметь журнал ежедневного приема, тетради для регистрации женщин с
выявленной патологией, бланки направления на цитологическое исследование, направления для
обследования к специалистам, талончики о прохождении осмотра, бумагу для оформления
списков женщин с выявленной патологией, направленных в женскую консультацию, к хирургу,
или онкологу.
Обработка инструментов
Использованные инструменты замачиваются в ведре с моющим раствором, который
готовится ежедневно из расчета 5 rp порошка “Новость” на 1 литр воды, т е. около стакана на
ведро воды. На месяц для приготовления такого раствора необходимы 4 коробки порошка. После
замачивания в течение 30-40 минут инструменты моют щеткой под краном и стерилизуют в
сушильном шкафу при температуре 160°С в течение 60 минут. Простерилизованные
инструменты размещают на хирургическом столике, покрытом стерильной простыней. Перед
началом рабочего дня столик накрывают заново.
Перчатки после гинекологического осмотра моют с мылом и щеткой, а затем раствором
хлорамина в специальном тазике или из кружки Эсмарха. После окончания рабочего дня чистые
перчатки стерилизуют. Напальчники после употребления выбрасывают.
Порядок работы смотрового кабинета
Основной задачей акушерки смотрового кабинета (женского) является проведение
профилактического осмотра женщин. В функцию акушерки входит первичная сортировка
женщин на здоровых и требующих обследования по подозрению на предопухолевое заболевание
или злокачественную опухоль наружной локализации и передача женщин с выявленными
заболеваниями для дообследования и санации врачам соответствующих специальностей.
Профилактическое обследование в смотровом кабинете должно носить массовый
поточный характер.
Для обеспечения максимального охвата женщин обследованием смотровой кабинет
должен работать на протяжении полного рабочего дня поликлиники, т.е. в две смены. В штатном
расписании поликлиники следует предусмотреть две ставки акушерки, которые должны работать
посменно.
Организация потока женщин в смотровой кабинет
Посещаемость смотрового кабинета обеспечивается:
1. Наличием в поликлинике информации о необходимости профилактического
обследования в смотровым кабинете. Для этого на видном месте рядом с регистратурой, в зале
самозаписи, в отделении профилактики и холлах, где больные ожидают приема врача, должны
быть вывешены объявления о необходимости обследования в смотровом кабинете, месте его
размещения и часах работы.

2. Обязательным направлением посетительниц поликлиники в смотровой кабинет.
Работники регистратуры, отделения профилактики, участковые врачи и специалисты различных
профилей должны натравлять на обследование в смотровой кабинет всех женщин 18 лет и
старше, первично обратившихся в поликлинику в текущем году. Участковые сестры и сестры,
работающие с врачами-специалистами, подготавливая амбулаторные карты к приему, должны
обращать внимание на наличие отметки о прохождении обследования в смотровом кабинете и
направлять в смотровой кабинет женщин, не имеющих в амбулаторной карте такой отметки.
3. Активным вызовом женщин для обследования в смотровом кабинете. Это
осуществляется двумя путями. При отсутствии загрузки кабинета акушерка активно напоминает
участковым врачам о необходимости направления женщин, ожидающих приема к врачу, в
смотровой кабинет, а женщинам, ожидающим приема, разъясняет необходимость посещения
смотрового кабинета. Кроме того, отделение диспансеризации, осуществляя активные вызовы
для диспансерного наблюдения лиц, обслуживаемых данной поликлиникой, должно следить за
тем, чтобы вызванные женщины посетили смотровой кабинет.
Контингенты женщин, подлежащих осмотру
Риск заболевания злокачественными опухолями всех локализаций с возрастом
увеличивается. Однако следует помнить, что у женщин до 30 лет часто встречаются
предопухолевые и фоновые заболевания, а также могут возникнуть злокачественные опухоли.
Поэтому в настоящее время направлению в смотровой кабинет подлежат женщины с 18 лет. В то
же время нагрузка смотрового кабинета профилактическими осмотрами девушек, учащихся ПТУ
и т.п. не соответствует задачам и назначению смотровых кабинетов и снижает эффективность их
работы.
Особое внимание следует уделить привлечению к осмотру женщин пожилого возраста,
находящихся под диспансерным наблюдением в данной поликлинике по поводу различных
соматических заболеваний: гипертонической болезни, сахарного диабета, глаукомы,
хронического гастрита и др. Этот контингент женщин в силу своего возраста, снижения
реактивности организма и нарушения гормональных и обменных процессов наиболее угрожаем
по возникновению злокачественных опухолей.
Не подлежат направлению в смотровой кабинет женщины с острыми процессами, резкими
болями, высокой температурой, с заболеваниями, требующими неотложной помощи. Такие
больные должны пройти обследование в смотровом кабинете после стихания острых явлений и
снижения температуры. Женщины, находящиеся на лечении у гинеколога и отказывающиеся от
посещения смотрового кабинета, должны представить соответствующую справку.
Нагрузка смотрового кабинета
На основании данных хронометража работы акушерки смотрового кабинета установлено,
что с учетом возросших требований к качеству осмотра, при котором подвергаются
обследованию все органы, доступные осмотру и пальпации, а также производится забор
клеточного материала с шейки матки для цитологического исследования, акушерка должна
принимать 5 женщин в час.
Контроль посещаемости смотрового кабинета
С целью контроля посещаемости и рабочей нагрузки смотрового кабинета главный врач
поликлиники должен поручить:
1. Статистикам поликлиники один раз в квартал давать сведения о числе первично
обратившихся женщин и сопоставлять его с числом женщин, обследованных в
смотровом кабинете. Процент обследованных от числа впервые обратившихся
характеризует охват женщин профилактическими обследованиями в смотровом
кабинете.
2. Работникам регистратуры и кабинета централизованного учета ежегодной
диспансеризации отделения профилактики амбулаторно-поликлинического
учреждения регулярно один раз в год проверять направление женщин в смотровой

кабинет по отметкам в амбулаторных картах и датам обращения в поликлинику, и по
отметкам в картотеке диспансеризации (форма № 131 у).
3. Заведующему отделением (кабинетом) профилактики амбулаторно-поликлинического
учреждения (подразделения) ежемесячно проверять документацию смотрового
кабинета.
4. Один раз в неделю заслушивать сводки о направлении женщин в смотровой кабинет по
участкам.
Санитарно-просветительная работа
Для активного привлечения женщин в смотровой кабинет нужно проводить
разъяснительную работу. Для этого участковые врачи и специалисты различного профиля на
приеме, а также в лекциях и беседах для населения по различным вопросам должны объяснять
женщинам важность профилактического обследования в смотровом кабинете ввиду
бессимптомного течения начальных злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний,
лечение которых предотвращает развитие рака. Важная роль в разъяснительной работе о
важности профилактических обследований принадлежит работникам кабинета пропаганды
здорового образа жизни, отделения (кабинета) профилактики амбулаторно-поликлинических
учреждений (подразделений).
Целесообразно осветить задачи и смысл работы смотрового кабинета в
санпросветбюллетене, который вывешивается на том этаже поликлиники, где ведется основной
прием. В холлах поликлиники на столах должны лежать памятки и брошюры о ранней
диагностике рака и назначении смотрового кабинета.
Методика обследования женщин в смотровом кабинете
В смотровых кабинетах подлежат обследованию в обязательном порядке кожные
покровы, молочные железы, женские половые органы и прямая кишка. Опыт показывает, что
акушерки смотровых кабинетов, кроме того, могут с успехом выявлять патологию полости рта,
лимфатических узлов щитовидной железы.
Опрос женщин
Прежде чем начать осмотр женщины, акушерка проводит краткий опрос, обращая
внимание на появление слабости, утомляемости, снижение аппетита, наличие болевых
ощущений в животе или поясничной области, в молочной железе. Появление этих признаков
может указывать на заболевание раком желудка, яичников, молочной железы и др.
При жалобах на осиплость голоса и кашель, которые не очень беспокоят женщину, можно
заподозрить рак гортани или легких, а при малейших затруднениях проглатывания твердой пищи
— рак пищевода или кардиального отдела желудка.
Акушерка выясняет, нет ли у женщин “ранок” во рту, острых краев обломанных зубов,
травмирующих язык и слизистую оболочку полости рта; нет ли увеличивающихся родимых
пятен или родинок, изъязвлений кожи; нет ли выделений из сосков. При опросе следует
обращать внимание на нарушение менструального цикла, наличие и появление болей и
атипичных кровяных выделений в межменструальном периоде и в менопаузе. Отмечается также
наличие запоров и чередование запоров с поносами, слизи и кровяных выделений из прямой
кишки, увеличение живота, уменьшение количества мочи.
При проведении в поликлинике анкетирования акушерка смотрового кабинета заносит
акушерско-гинекологический анамнез в анамнестическую карту.
Осмотр женщины
Для осмотра женщина должна полностью раздеться.
Осмотр полости рта. Обследование начинают с ротовой полости. С помощью шпателя
осматривают слизистую губ, щек, десен, языка. Для осмотра языка его кончик берут марлевой
салфеткой и подтягивают наружу. Цель осмотра — обнаружение лейкоплакий, трещин,
изъязвлений слизистой.

Лейкоплакии выглядят как белые шероховатые налеты или плотные белые бляшки,
возвышающиеся над поверхностью гладкой, розовой слизистой. Чаще они располагаются на
слизистой оболочке щек. Трещины и изъязвления встречаются на боковых поверхностях языка,
на красной кайме нижней губы ближе к углу рта, а также на тех участках слизистой полости рта,
которые постоянно травмируются острыми краями обломанных зубов и плохо подобранными
протезами. Легкая ранимость и кровоточивость этих участков подозрительна по наличию
предопухолевых заболеваний.
Осмотр кожных покровов. Акушерка последовательно осматривает кожу лица, головы,
шеи, туловища и конечностей с целью выявления пигментных бородавчатых и узелковых
образований, изъязвлений.
Следует обращать внимание на наличие длительно существующих гиперемированных
участков кожи с шероховатой поверхностью и наклонностью к изъязвлению, которые
располагаются в областях тела, подвергающихся воздействию раздражающих факторов: трение
краем одежды, воздействие солнечных лучей, химических веществ и т.д. С течением времени на
этих местах могут возникнуть узелковые и бородавчатые образования. Наиболее частой
локализацией предрака и рака является кожа лица.
Большую опасность на наличие очень злокачественной пигментной опухоли кожи —
меланомы — представляют собой темные и синюшно-багровые пятна и узловые образования,
возвышающиеся над поверхностью кожи, склонные к увеличению и изъязвлению. Такие
образования часто встречаются на коже живота, спины, нижних конечностей.
Пальпация лимфатических узлов. Акушерка последовательно пальпирует периферические
лимфатические узлы: шейные, надключичные, подмышечные и паховые. Пальпация шейных и
надключичных лимфатических узлов осуществляется в положении женщины стоя или сидя. При
этом акушерка становится позади женщины. Пальпацию проводят двумя руками, при этом
четырьмя пальцами каждой руки исследуют шейную и надключичную области, а большие
пальцы рук располагаются на боковых поверхностях шеи. Пальпация подмышечных
лимфатических узлов производится отдельно с каждой стороны. При этом акушерка стоит
спереди от женщины, положив ее руку на свое плечо со стороны осмотра. Паховые
лимфатические узлы пальпируют в положении женщины “лежа на кушетке”.
В норме могут определяться мелкие лимфатические узлы эластической консистенции.
Лимфатические узлы являются барьером на пути распространения злокачественного процесса. В
них в первую очередь могут быть выявлены метастазы опухолей различных локализаций.
Пораженные метастазами лимфатические узлы представляют собой плотные, часто неподвижные
образования различной величины. В ряде случаев увеличение лимфатических узлов может быть
проявлением лимфогранулематоза или лейкозов — системных заболеваний, поражающих весь
лимфатический аппарат.
Пальпация щитовидной железы. Пальпацию щитовидной железы можно проводить, стоя
спереди или сзади от женщины. При положении акушерки сзади от женщины пальпация
осуществляется обеими руками, четырьмя пальцами обеих рук, при этом большие пальцы
располагаются на боковых поверхностях шеи. При положении акушерки спереди от женщины
пальпацию производят большими пальцами обеих рук, при этом остальные пальцы
располагаются на боковых поверхностях шеи. Во время пальпации следует предложить женщине
сделать глотательное движение. При этом четко выявляются размеры и консистенция
щитовидной железы.
Щитовидная железа располагается на уровне гортанных хрящей и в норме не содержит
уплотнений и опухолевых образований. При наличии предопухолевых заболеваний и опухолей
отмечаются диффузное или локальное уплотнение, асимметрия железы за счет увеличения
правой или левой ее доли.
Обследование молочных желез. Обследование молочных желез включает осмотр и
пальпацию их. При осмотре акушеркой молочных желез женщина должна поднять руки и
положить их за голову. Обращают внимание на величину и форму молочных желез, состояние
кожи, сосков, ареолы. Каждую железу осматривают отдельно, придав женщине полубоковое
положение и попросив ее поднять руку. Изменения легче выявляются при сравнении одной

железы с другой. В норме молочные железы имеют одинаковую величину и форму. Соски
располагаются на одной линии. Трещины, мокнутия, корочки, втяжение и фиксация соска, кожа,
напоминающая лимонную корку, должны рассматриваться как признаки злокачественного
заболевания.
Пальпацию молочных желез всегда осуществляют в двух положениях обследуемой: стоя и
лежа. Проводят “плоской” ладонью по молочной железе и ощупывают ее пальцами с целью
выявления уплотнений и узлов в ткани молочной железы.
Ощупывать молочные железы нужно тщательно, последовательно обследуя каждый
участок. Большую отвислую грудь удобнее исследовать в положении лежа, немного повернув
женщину сперва на один, а затем на другой бок. Легко нажимая на сосок, акушерка должна
выяснить, нет ли патологических выделений из соска.
В норме молочные железы мягкие, уплотнений не содержат. Злокачественные опухоли
определяются в виде плотных, хорошо отграниченных узлов или уплотнений без четких границ,
часто сопровождающихся втяжением соска и фиксацией кожи. При правильной пальпации
можно выявить опухоли размером до 1 см. При больших размерах молочных желез, в которых
трудно пальпаторно обнаружить опухоль, целесообразно направить женщину на маммографию.
Осмотр и пальпация живота. Осмотр живота проводится в положении женщины стоя и
лежа, пальпация — в положении лежа на кушетке. Следует обращать внимание на величину и
форму живота и состояние пупка. Увеличение живота, распластанная форма его могут быть
признаками асцита. При пальпации могут быть обнаружены опухолевые образования в верхних
или нижних отделах живота, а также в области пупка.
Обследование женских половых органов. На гинекологическом кресле при хорошем
освещении осматривают слизистую вульвы. Проводят также пальпацию наружных половых
органов. Белесоватый цвет и сухость слизистой вульвы с наклонностью к образованию трещин, а
также атрофия малых половых губ характерны для крауроза. Лейкоплакия выявляется в виде
белых шероховатых налетов и бляшек. Эти изменения слизистой вульвы относятся к
предраковым заболеваниям. Изъязвление слизистой с уплотнением ткани может быть признаком
рака вульвы.
Осмотр с помощью зеркал. Шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами Симса и
подъемниками. При осмотре определяют величину, форму шейки матки, состояние ее слизистой
и слизистой стенок влагалища. Наличие каймы или очагов гиперемии вокруг наружного зева
шейки матки обозначается как “эрозия”. Обнаружение белых налетов и бляшек говорит о
лейкоплакии. При осмотре могут быть выявлены, образования, напоминающие цветную капусту,
характерные для рака шейки матки.
Взятие мазков для цитологического исследования. Во время осмотра шейки матки
производят забор мазков для цитологического исследования. У всех женщин, независимо от
состояния слизистой шейки матки, берут мазки методом поверхностного соскоба, который
производят шпателем Эйра. Шпатель Эйра вставляют более длинным “рожком” в цервикальный
канал, производят круговое движение шпателем по часовой стрелке. Взятие материала с шейки
матки должно быть бережным, без травматизации ткани. Полученный материал наносят тонким
слоем на одно предметное стекло и равномерно распределяют его по поверхности тем же
шпателем. Подсохший на воздухе мазок с указанием фамилии женщины с оформленным
направлением в этот же день должен быть направлен в цитологическую лабораторию.
Двуручное гинекологическое исследование. При двуручном гинекологическом
исследовании акушерка должна обращать внимание на величину и форму шейки матки, ее
плотность, величину, форму, консистенцию и подвижность матки, положение матки в малом
тазу; состояние придатков, наличие уплотнений и опухолей у стенок малого таза.
Увеличение и плотная консистенция шейки матки, смещение матки к одной из стенок таза
и ограниченность ее подвижности, укорочение и уплотнение сводов влагалища могут быть
признаками рака шейки матки. Увеличение матки, неровная, узловатая поверхность ее обычно
характерны для фибромиомы. Опухолевые образования в области придатков и в заднем своде
влагалища всегда подозрительны по наличию рака яичников.

Обследование прямой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки является
обязательным при осмотре женщин в смотровом кабинете. Оно может быть произведено при
положении женщин на гинекологическою кресле. Для ректального исследования используют
напальчник, который надевают на указательный палец. Любые изменения стенки кишки —
уплотнения, узловые образования, а также следы крови на перчатке, следует расценивать как
серьезную патологию, подозрительную в отношении рака.
Направление на обследование
Если женщине в текущем году не производилась рентгеноскопия грудной клетки или
флюорография, акушерка дает ей направление на флюорографическое исследование.
В задачу акушерки не входит установление точного диагноза заболевания. Она должна
только заподозрить патологию и направить женщину к врачу на углубленное обследование.
При наличии патологических изменений женских половых органов больную направляют
на дообследование в женскую консультацию. При выявлении патологии кожи, полости рта,
щитовидной железы, лимфатических узлов, молочной железы и прямой кишки акушерка
направляет больных на обследование к хирургу районной поликлиники. Обнаружив явные
опухолевые образования любого органа, акушерка должна направить больную непосредственно
к онкологу (в онкологический диспансер). В направлении, которое выдается больной, акушерка
указывает предполагаемый диагноз для целенаправленного дальнейшего обследования, а также
адрес учреждения, куда больная направлена. Для обеспечения самостоятельного обращения
больной на дообследование необходимо четко разъяснить женщине важность
квалифицированного врачебного контроля.
Акушерка должна точно знать, в какое лечебное учреждение нужно направить женщину с
той или иной патологией на дообследование, и кто в этом учреждении является ответственным за
данный раздел работы.
Документация
Результаты осмотра фиксируют в журнале ежедневного приема. В журнале заполняют
следующие графы: порядковый номер в день приема, фамилия, имя, отчество больной, возраст,
адрес. В последующих графах отмечают результаты осмотра всех локализаций, подлежащих
обследованию в смотровом кабинете; кожи, полости рта (сюда входит и осмотр нижней губы и
языка), лимфатических узлов, щитовидной железы, молочных желез, женских половых органов и
прямой кишки. Отдельные графы выделяются для отметки о взятии мазков с шейки матки,
ориентировочного диагноза акушерки и уточненного (врачебного) диагноза.
Пациенткам, прошедшим обследование в смотровом кабинете, при отсутствии патологии
выдают талончик с указанием даты осмотра, который женщина должна предъявить врачу или в
регистратуру для вклеивания в амбулаторную карту. При обнаружении патологии талончик
целесообразно маркировать красным цветом.
Не общепринятой, но удобной формой регистрации результатов профилактических
осмотров является использование картотеки. Принципиально важное значение картотеки в
регистрации результатов осмотра состоит в том, что она позволяет: 1) наглядно контролировать
число женщин, прошедших осмотр из общего количества подлежащих осмотру; 2) активно
вызывать женщин на профилактические обследования и при этом регулировать поток
посещаемости смотрового кабинета; 3) контролировать и сравнивать по картам результаты
ежегодных профилактических обследований для выявления визуальных локализаций рака.
Картотека смотрового кабинета создается на основании списка женщин 30 лет и старше,
проживающих в районе обслуживания поликлиники, и подлежащих осмотрам. Списки
составляются участковыми медицинскими сестрами или медицинской общественностью в
контакте с отделением профилактики. Карточки хранятся в смотровом кабинете в специальных
ящичках или шкафчике, разложенные по участкам в алфавитном порядке. Проверку списочного
состава и пополнение карточек на женщин, достигших 30 лет, следует проводить ежегодно.
Карточки разделяют на две основные группы; 1) карточки женщин, не прошедших
осмотра в текущем году; 2) прошедших обследование в текущем году. Карточки прошедших
обследование женщин целесообразно разделить на две группы: 1) карточки тех, у кого патология

не выявлена, и 2) тех, у кого выявлена патология. В этой группе выделяются карточки со
сверенным, “уточненным” диагнозом. При выявлении рака они маркируются красным цветом.
В начале каждого года все карточки должны стоять под рубрикой “подлежащих осмотру”,
за исключением карточек тех женщин, у которых ранее был выявлен рак. Эти больные подлежат
наблюдению у онколога.
По картотеке акушерка контролирует посещение женщинами смотрового кабинета. В
случае плохого посещения она информирует об этом участкового врача, приглашает женщин на
осмотр по телефону или открыткой. На лицевой стороне карточки в таких случаях фиксируют
активный вызов.
По окончании рабочего дня на основании карт составляется сводка о проделанной работе.
Карты женщин, у которых при осмотре патологии обнаружено не было, переносятся в
группу прошедших обследование в текущем году. В этих картах после получения заключения из
цитологической лаборатории делается отметка о результатах исследования.
При выявлении патологии карту переставляют в особый ящик. По этим картам акушерка
контролирует обращение женщин к врачу. После уточнения диагноза врачом заключительный
диагноз выносится на лицевую сторону карты. Если женщины 30 лет и старше проживают в
районе обслуживания поликлиники, но не зарегистрированы в картотеке, акушерка должна
заполнить на них карты. Результаты обследования женщин моложе 30 лет фиксируют в журнале.
Учет данных цитологического исследования мазков
Направление на цитологическое исследование при первичном профилактическом осмотре
оформляется на белом бланке, при повторных — на цветном. Повторным профилактическим
осмотром считается осмотр, проведенный через год после первичного.
Результат цитологического анализа поступает из лаборатории в смотровые кабинеты, и
акушерки отмечают его в карте смотрового кабинета (при наличии картотеки) или в журнале.
При ответе “эрозия”, “воспаление”, “легкая дисплазия”, “умеренная дисплазия” и другие
неопухолевые процессы заключение отправляется акушеркой в женскую консультацию. При
цитологическом заключении “тяжелая дисплазия”, “подозрение на рак” и “рак” анализы
передаются из смотрового кабинета в женскую консультацию или онкологу (в онкологический
диспансер). Цитологические заключения “цитограмма без особенностей” передаются акушеркой
в регистратуру поликлиники для расклейки в амбулаторные карты.
Уточнение диагнозов (сверка выявленной патологии)
Эффективность работы смотрового кабинета оценивается по окончательным диагнозам.
Уточнение диагнозов (сверка выявленной патологии) проводится акушеркой смотрового
кабинета 1 раз в месяц. Для этого акушерка составляет список женщин с выявленной патологией
с указанием фамилии, имени, отчества, возраста и адреса, а также предполагаемого диагноза
акушерки (в том числе цитологического) и оставляет место для внесения уточненного диагноза.
В списки включают женщин: 1) с подозрением на злокачественные новообразования различной
локализации; 2) с предопухолевыми заболеваниями “эрозия” шейки матки, полипы, лейкоплакии,
крауроз вульвы, опухолевидные образования придатков .матки (“кисты”), узловые и диффузные
уплотнения в молочных железах (“мастопатии”); лейкоплакии полости рта, полипы прямой
кишки; 3) с доброкачественными опухолями; фибромиомой матки, липомами любой
локализации, увеличением щитовидной железы.
Списки составляют отдельно для женщин, направляемых в женскую консультацию, к
врачам поликлиники (хирургу или онкологу). Если пациенток направляют непосредственно в
онкологический диспансер, на них также составляют отдельный список.
В списки выявленной патологии не включают женщин, состоящих на диспансерном учете
в женской консультации, или лечащихся по поводу предопухолевых заболеваний или
доброкачественных опухолей.
Списки женщин с выявленной патологией передают в женскую консультацию старшей
акушерке, или в поликлинику, или онкологический диспансер старшей сестре. Список является
документам, обеспечивающим преемственность между акушеркой смотрового кабинета и
врачами, проводящими дообследование и лечение женщин, нуждающихся в этом. Для
своевременного вызова женщины в женскую консультацию, поликлинику или онкологический

диспансер эти списки необходимо передавать не реже одного раза в месяц, — в последних
числах текущего месяца, или в первых числах следующего. Несоблюдение этих сроков крайне
затрудняет работу учреждений, проводящих дообследование женщин, и значительно снижает
результативность работы смотрового кабинета. Не позже, чем через месяц, при сдаче очередного
нового списка акушерка должна получить предыдущий с указанием заключительных диагнозов.
Медицинские учреждения, получившие списки больных из закрепленных за ними
смотровых кабинетов, обязаны в кратчайший срок привлечь указанных в списке женщин к
дообследованию и санации. К концу месяца в список должны быть внесены дата обращения
женщины для дообследования и уточненный диагноз. К концу года все женщины, направленные
акушеркой смотрового кабинета на дообследование должны быть дообследованы и санированы.
Активное привлечение женщин на дообследование, патронаж, вызовы по телефону, а
также внесение уточненных диагнозов в списки смотрового кабинета, находящиеся у старшей
акушерки, являются обязанностью участковых акушерок. То же самое относится к
дообследованию женщин, направленных в “поликлинику к хирургу, онкологу, или в
онкологический диспансер.
Необходимо, чтобы женщинам, самостоятельно обратившимся в женскую консультацию
или поликлинику по направлению смотрового кабинета был обеспечен врачебный прием в день
обращения. Врач должен: 1) со всей тщательностью отнестись к осмотру такой женщины; 2) при
показаниях обеспечить ей необходимое обследование; 3) при отсутствии патологии успокоить
женщину, не подрывая при этом авторитет акушерки смотрового кабинета, и подчеркнуть
необходимость профилактических осмотров в дальнейшем; 4) отметить в амбулаторной карте,
что женщина направлена из смотрового кабинета.
Подведение итогов работы
На основании заключительных врачебных диагнозов, а также собственной документации,
один раз в месяц акушерка подводит цифровые итоги проведенной работы с указанием числа и
возрастного состава обследованных (первичных и повторных), числа проведенных
цитологических исследований. Число женщин с различными патологическими состояниями
указывают только по уточненным диагнозам. Необходимо указать также число женщин с
выявленной патологией, оставшихся без врачебного дообследования. Акушерка проверяет
обращение направленных ею женщин к специалистам по спискам, представляемым ею в
женскую консультацию, поликлинику, онкодиспансер.
Ежеквартально акушерка смотрового кабинета составляет отчет по всем показателям для
руководства поликлиники и районного онколога. Вопросы работы смотрового кабинета должны
заслушиваться два раза в год на врачебных и сестринских конференциях.
Анализ работы смотрового кабинета
Анализ работы смотрового кабинета проводится совместно руководством поликлиники,
акушером-гинекологом и онкологом района или области.
Для характеристики работы смотрового кабинета используются следующие показатели.
Посещаемость смотрового кабинета. Она выражается числом осмотренных женщин за
отчетный период и зависит от ежедневной нагрузки смотрового кабинета. При выполнении всех
современных требований, предъявляемых к работе акушерки смотрового кабинета, норма работы
акушерки исчисляется из расчета 5 человек в час. Анализируя посещаемость, следует обратить
внимание на возрастной состав женщин, обследованных в смотровом кабинете, учитывая, что
злокачественные опухоли встречаются преимущественно у женщин 30 лет и старше.
Важным показателем работы смотрового кабинета является выраженное в процентах
соотношение числа женщин, осмотренных акушеркой, к числу женщин, впервые обратившихся в
поликлинику в текущем году. Кроме того, важно определить охват профилактическим
обследованием в смотровом кабинете женщин 30 лет и старше, проживающих в районе
обслуживания поликлиники.
Объем использования цитологического метода определяется процентным отношением
женщин, у которых при осмотре взяты мазки для цитологического исследования, к общему числу
обследованных. Этот показатель в известной степени характеризует качество обследования, так
как цитологическое исследование способствует выявлению ранних форм рака шейки матки.
535
Важным показателем работы как смотрового кабинета, так и лечебно-профилактических
учреждений, куда женщины направляются на дообследование, является процент женщин,
привлеченных к дообследованию, так как этот показатель определяет в конечном итоге
результаты работы смотрового кабинета.
Показателем квалификации акушерки смотровых кабинетов может служить процент
подтвержденных или измененных диагнозов. При большом количестве необоснованных
направлений женщин на дообследование, или пропусках в диагностике злокачественных
опухолей следует ставить вопрос о повышении профессиональных знаний акушерки.
Основным критерием работы смотрового кабинета служит выявляемость предопухолевых
заболеваний и рака. Этот показатель выражается процентом больных предопухолевыми
заболеваниями и раком различных локализаций, выявленных в смотровом кабинете за отчетный
период, по отношению ко всем женщинам, прошедшим обследование.
Другим важным показателем работы смотрового кабинета является процент активного
выявления рака, который определяется числом больных, выявленных в смотровом кабинете, по
отношению ко всем больным раком данной локализации, впервые взятых на учет в текущем
году.
Обучение и повышение квалификации акушерок
Качественные показатели работы смотровых кабинетов зависят от опыта акушерки,
наличия у нее специальных знаний и онкологической настороженности. Поэтому для проведения
квалифицированного осмысленного и целенаправленного профилактического обследования
акушерки смотровых кабинетов должны пройти предварительную подготовку в
специализированном онкологическом учреждении. Первичную подготовку целесообразно
проводить в виде пятидневного семинара с чтением лекций по вопросам диагностики рака
различных визуальных локализаций в условиях смотрового кабинета с демонстрацией больных
соответствующего профиля и методик обследования. Такая форма первичной подготовки
несмотря на короткий срок, более эффективна, чем пребывание акушерок на рабочем месте в
онкологическом учреждении. С целью усовершенствования акушерок смотровых кабинетов
можно использовать обе формы обучения.
Подготовка на семинаре или на рабочем месте не исключает необходимость
повседневного совершенствования знаний акушерок. Онколог или онкогинеколог района или
области должен проводить методические занятия с акушерками смотровых кабинетов с
обсуждением диагностики, обследования, результатов и недостатков работы. На этих занятиях
целесообразно поручить акушеркам подготовить доклады на различные темы, а в качестве
содокладчиков приглашать врачей различного профиля. На базе лучших учреждений района
периодически целесообразно проводить “Школу передового опыта”.
Наряду с повышением профессиональных знаний акушерки должны овладеть основами
медицинской деонтологии. В акушерках нужно повседневно воспитывать ответственность за
проводимую работу, добросовестное отношение к труду и вежливое, внимательное и заботливое
отношение к женщинам.


РОЛЬ И ЗАДАЧИ СМОТРОВОГО КАБИНЕТА ПОЛИКЛИНИКИ КАК ЭТАПА В ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

Перечень предопухолевых заболеваний визуальных локализаций

 

КОЖА

- пигментная ксеродерма
- поздние лучевые язвы
- мышьяковые кератозы
- актинические (себорейны, старческие) кератозы

ПРЕДМЕЛАНОМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
- ограниченный предопухолевый меланоз Дюбрея
- пигментный невус
- синий (голубой) невус
- гигантский пигментный невус
Примечание: дискератозБоуэна и эритроплазияКейра рассматривается как интраэпителиальный рак (crinsitu)

ПОЛОСТЬ РТА
- БолзньБоуэна
- лейкоплакия веррукозная
- папилломатоз
- эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая
- постлучевой стоматит

КРАСНАЯ КАЙМА ГУБ
- бородавчатый или узелковый гиперкератоз
- ограниченный гиперкератоз
- хейлитМанганотти
- лейкоплакия веррукозная и эрозивная
- кератоакантома
- кожный рог
- папиллома
- эрозивно-язвенная и гиперкератотические формы красной волчанки и красного плоского лишая
- постлучевой хейлит

ПРЯМАЯ КИШКА
- аденоматозный полип
- ворсинчатый полип
- ректит (неспецифический, специфический и послучевой)

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
- мастопатия фиброзно-кистозная, или фиброаденоматоз, или дисгормональные гиперплазии
- диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (диффузныеаденофиброматозы, фиброаденоматозы и кистозные фиброаденоматозы)
- узловатая мастопатия
- фиброаденома

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ
Женские половые органы:
Наружные половые органы
- лейкоплакия
- крауроз
- папилломы

ШЕЙКА МАТКИ
- эктропион
- псевдоэрозия
- истинная эрозия
- простая форма лейкоплакии
- дисплазии, возникающие в области фоновых процессов или на неизмененной шейке матки
- лейкоплакия с явлениями атипии
- эритроплакия
- рецидивирующий полипоз

ТЕЛО МАТКИ
-рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия (диффузная или очаговая)
- атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз)
- полипы эндометрия

ЯИЧНИКИ
- доброкачественные опухоли яичников

Мужские половые органы
ЯИЧКО
- крипторхизм
Половой член
- лейкоплакия и лейкокератоз
- папилломы (остроконечные кондиломы)


Наиболее информативные опухолевые маркеры для злокачественных новообразований основных локализаций

План научно-практических мероприятий онкологической службы Российской Федерации на 2015 год

В онкодиспансере д.м.н. Криворотько П.В. провел мастер-класс

 
В онкодиспансере д.м.н. Криворотько П.В. провел мастер-класс

Сегодня в Республиканском онкологическом диспансере проводит свою работу очередной семинар с участием ведущих специалистов онкологов России. Зав.хирургическим отделением опухолей молочной железы НИИ им.Петрова, д.м.н. Криворотько П.В. читает лекцию по теме: "Неоадъювантная и адъювантная терапия. Новые стратегии терапии Her2+ рака молочной железы". Такого рода мероприятия позволяют сотрудникам нашего учреждения быть "в тренде" всех событий в мире онкологии. 


В конференц-зале состоялся обучающий семинар по вопросам терапии болевых синдромов (материалы)

 
В конференц-зале состоялся обучающий семинар по вопросам терапии болевых синдромов (материалы)

В конференц-зале Республиканского онкодиспансера состоялся обучающий семинар по актуальным вопросам терапии болевых синдромов для врачей терапевтов, онкологов, хирургов, гинекологов, а так же зам.главных врачей по ВК.

Президиум возглавляли: директор департамента ЛППН МЗ ЧР Л. Джунаидов, руководитель управления Росздравнадзора Р. Термулаева, гл.врач онкодиспансера Э.Сулейманов, главный онколог ЧР Х.Ахматханов.

Присутствующим докторам были зачитаны даклады на темы: Общие принципы организации симптоматической терапии у онкологических больных. Докладчик главный онколог МЗ ЧР Ахматханов Х. Фармакотерапия хронического болевого синдрома. Докладчик Кужулова М. И инновационные технологии в терапии интенсивной хронической боли у пациентов (ТТС Дюрогезик-Матрикс) Докладчик Темирхаджиева А.

Далее специалист МЗ ЧР А. Ибакова ознакомила докторов с порядком направления на ВМП и иногороднее лечение.

Инновационные технологии в обезболивании


Фармакотерапия ХБС



Возможности медикаментозной профилактики послеоперационного панкреатита при хирургическом лечении рака желудка

Получены результаты клинических исследований вакцины против гепатита С

 


В журнале Science были опубликованы убедительные результаты клинических исследований первой вакцины против вирусного гепатита C. В ходе первого этапа КИ оценивалась безопасность и переносимость препарата. В рамках клинических исследований I фазы инъекции вакцины получили 15 здоровых добровольцев.

Согласно отчету авторов работы, волонтеры хорошо перенесли введение препарата. Последующий анализ крови показал, что экспериментальная вакцина способствовала выработке антител против вируса гепатита С, что говорит о ее высоком потенциале. Сейчас ведется работа над следующим этапом КИ. Ожидается, что первые результаты II фазы будут получены в 2016 году. Однако пока неизвестно когда именно новая разработка появится на рынке и какова будет ее стоимость.

В настоящее время на рынке представлены профилактические вакцины против гепатита А и В, однако ученым до сих пор не удавалось составить иммунопрепарат против гепатита С. По официальным данным около 130 млн человек по всему миру живут с вирусным заболеванием.


Противоопухолевое средство компании Bristol-Myers Squibb успешно прошло II фазу КИ

 

Bristol-Myers Squibb опубликовала убедительные результаты II фазы клинических исследований противоопухолевого препарата ниволумаб (nivolumab), предназначенного для лечения метастазирующего немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ). В открытом неконтролируемом исследовании приняли участие 117 пациентов с плоскоклеточным вариантом НМРЛ. Каждые 2 недели больным внутривенно вводили ниволумаб в дозировке 3 мг/кг.

Инъекции экспериментальным ЛС прекращались после фиксации признаков прогрессирования заболевания или из-за отказа больного от участия в КИ. Продолжительность наблюдения за пациентов составила не менее 11 месяцев. Согласно представленным результатам, частота объективных ответов достигла 15%. Что касается однолетней выживаемости, то этот коэффициент составил 41%, тогда как медиана общей выживаемости – 8,2 месяца.

Как отметили авторы КИ, в среднем показатель однолетней выживаемости для пациентов с третьей стадией НМРЛ не превышает 5,5-18%. Ниволумаб является моноклональным антителом, специфичным к рецепторам программируемой смерти-1 (PD-1) на активных Т-клетках. Такая блокировка защищает Т-клетки от лигандов PD-L1, способных связываться с этим рецептором, запуская процесс гибели иммунной клетки или инактивируя ее. PD-L1 в больших количествах вырабатывается многими опухолями и являются одним из основных средств защиты злокачественных клеток от атак иммунной системы.


Роль инфекционной составляющей и воспалительного клеточного инфильтрата в патогенезе рака желудка, 2014

 
Т.В. Авдеенко1, М.В. Вусик1, Р.И. Плешко2, В.А. Евтушенко1, О.А. Матвеенко2, Роль инфекционной составляющей и воспалительного клеточного инфильтрата в патогенезе рака желудка // НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск1 Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск2 634028, г. Томск, ул. Савиных, 12/1, e-mail: vusik@oncology.tomsk.ru1, 2014.

Представлены данные о взаимосвязи латентной ВЭБ-инфекции с особенностями клинического течения заболевания и
составом клеточного инфильтрата в эпителии слизистой оболочки желудка у больных с предопухолевыми заболеваниями
и раком желудка. Показана необходимость детекции вирусного генома и вирусной РНК вируса Эпштейна–Барр, связь
гуморального специфического иммунитета с течением диспластического процесса в слизистой оболочке желудка. Обсуж-
даются механизмы участия H. pylori в гастроканцерогенезе, которые, возможно, обусловлены его влиянием на состав вос-
палительного клеточного инфильтрата и уровень продукции отдельных цитокинов HP-индуцированными эпителиоцитами,
макрофагами и другими клетками.


Ключевые слова: рак желудка, Helicobacter pylori, вирус Эпштейна–Барр, клеточный инфильтрат.


ROLE OF INFECTIOUS COMPONENT AND INFLAMMATORY CELL INFILTRATE
IN PATHOGENESIS OF GASTRIC CANCER


Т.V. Avdeenko1, М.V. Vusik1, R.I. Pleshko2, V.А. Evtushenko1, О.А. Matveenko2
Cancer Research Institute, Siberian Branch of the RAMS, Tomsk1
Siberian State Medical University, Tomsk2
12/1 Savinykh Street, 634028-Tomsk, Russia, e-mail: vusik@oncology.tomsk.ru1
The review presents data on the relationship between latent Epstein–Bar virus (EBV) infection and clinical features of disease
and inflammatory cell infiltrate in the gastric mucosa of patients with pre-cancer and cancer of the stomach. Detection of viral genome
and Epstein-Barr virus RNA has been shown to be necessary. Humoral specific immunity has been found to be related with
dysplasia of the gastric mucosa. The mechanisms involving Helicobacter pylori into gastrocancerogenesis are discussed.
Key words: gastric cancer, Helicobacter pylori, Epstein–Barr virus, cell infiltrate.

 


Госдума приняла в первом чтении законопроект, упрощающий получение сильнодействующих препаратов для онкобольных (ВИДЕО)

 
01 октября 2014 г.
Госдума приняла в первом чтении законопроект, упрощающий получение сильнодействующих препаратов для онкобольных (ВИДЕО)

Сегодня, 24 сентября, Госдума приняла в первом чтении законопроект, упрощающий процесс получения сильнодействующих препаратов, в том числе, для онкологических больных.

В частности, предлагается продлить с 5 до 30 дней срок действия рецепта на наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в соответствующий список. Кроме того, законопроект относит приоритетность доступа к медицинской помощи пациентам, нуждающимся в обезболивании наркотическими лекарственными препаратами, к числу принципов государственной политики в сфере оборота наркотиков и в области противодействия их незаконному обороту. Также упрощается порядок уничтожения использованных в медицинских целях наркотиков. В частности, можно будет не уничтожать принятые от родственников умерших больных неиспользованные трансдермальные пластыри, содержащие наркотические средства, а также первичную и вторичную /потребительскую/ упаковки использованных в медицинских целях наркотических препаратов.

«Данный законопроект очень важен для страдающих онкологическими заболеваниями, которые недостаточно у нас в России получают обезболевание, были даже случаи самострела», - пояснил на заседании автор инициативы, первый зампред думского комитета по охране здоровья Николай Герасименко, напомнив о самоубийстве адмирала Апанасенко.

«Законопроект направлен на устранение бюрократических препонов по выписке рецептов», - продолжил политик. Он уточнил, что при сроке действия 5 дней получить препарат фактически невозможно, особенно сельским жителям. «Именно эта проблема одна из важнейших, она приводит к запоздалому получению препаратов», - констатировал Герасименко. «Вторая проблема - необходимо сдавать пустые ампулы, которые тоже никому не нужны, вплоть до того, что трансдермальные пластыри, которые вызывают обезболивание и которые просто снимаются и выбрасываются, утилизируются», - констатировал он.

ИТАР-ТАСС 

http://www.er-duma.ru/press/64546 


Меланома. Методические рекомендации разработанные МНИОИ им. П.А. Герцена.


Методические рекомендации разработанные сотрудниками института ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена", которыми могут пользоваться в своей работе не только врачи-онкологи, но и специалисты первичного звена.

С уважением,
зав. отделением координации и внедрения
научных исследований
ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России
Александрова Лариса Митрофановна
+7(495) 945-14-92


Рекомендации для медперсонала по безопасному обращению с противоопухолевыми препаратами

План научно-практических мероприятий онкологической службы Российской федерации на 2014 год

Стандарты медицинской помощи в онкологии

 

Перечень нормативных актов, вводящих в действие стандарты медицинской помощи онкологическим больным

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.11.2007 № 704

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с миелолейкозом и другими гемобластозами»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 № 9

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями анального канала (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 № 8

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием фаллопиевой (маточной) трубы (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 № 7

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием влагалища (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 № 10

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием вульвы (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от № 882

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с лимфоцитарным лейкозом (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 06.12.2006 №828

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественной меланомой кожи (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 06.12.2006 № 827

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями соединительной, подкожной и других мягких тканей (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 06.12.2006 № 826

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями костей, суставов и суставных хрящей конечностей, других и неуточненных локализаций (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.11.2006 № 817

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием трахеи (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.11.2006 № 816

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием ротоглотки (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.11.2006 № 815

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием губы (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.11.2006 № 814

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием неба (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.11.2006 № 813

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием околоушной слюнной железы, злокачественным новообразованием других и неуточненных больших слюнных желез (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.11.2006 № 812

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием печени и внутрипеченочных желчных протоков, злокачественным новообразованием желчного пузыря, злокачественным новообразованием других и неуточненных частей желчевыводящих путей, вторичным злокачественным новообразованием печени (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.11.2006 № 811

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием грушевидного синуса (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.11.2006 № 810

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием основания языка, злокачественным новообразованием других и неуточненных частей языка (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.11.2006 № 809

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием нижней части глотки (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.11.2006 № 808

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием щитовидной железы (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.11.2006 № 807

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием дна полости рта (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.11.2006 № 806

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием десны (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.11.2006 № 805

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием полости носа и придаточных пазух (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.11.2006 № 804

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием вилочковой железы, злокачественным новообразованием средостения неуточненной части (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.11.2006 № 784

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием пищевода (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.11.2006 № 780

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием легкого и бронхов (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.11.2006 № 779

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием тела матки (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.11.2006 № 782

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием кожи (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.11.2006 № 783

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием поджелудочной железы (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.11.2006 № 781

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием мочевого пузыря (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.11.2006 № 778

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием гортани (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.11.2006 № 777

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием почечной лоханки и злокачественным новообразованием мочеточника (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.11.2006 № 776

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием яичника (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.11.2006 № 774

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием почки (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.11.2006 № 773

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием ободочной кишки (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.11.2006 № 775

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием предстательной железы (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.11.2006 № 771

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием желудка (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.10.2006 № 700

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием молочной железы (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.10.2006 № 699

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием шейки матки (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.07.2006 № 562

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием позвоночного столба, костей таза, крестца и копчика, вторичным злокачественным образованием костей и костного мозга (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.07.2006 № 556

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным миелоидным лейкозом (миелолейкоз), лейкозом уточненного клеточного типа (при оказании специализированной помощи)»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.07.2006 № 570

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием плевры»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.07.2006 № 566

Об утверждении стандарта медицинской помощи больным волосатоклеточным лейкозом»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.07.2006 № 565

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным периферическими и кожными Т-клеточными лимфомами»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.07.2006 № 568

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием влагалища»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.07.2006 № 554

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с болезнью Ходжкина»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.07.2006 № 549

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным множественной миеломой»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 06.07.2006 № 526

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием трахеи»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 06.07.2006 № 514

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием вилочковой железы, злокачественным новообразованием средостения неуточненной части»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.06.2006 № 488

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием костей черепа и лица»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.06.2006 № 456

"Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым лимфобластным лейкозом»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.06.2006 № 453

"Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием лобной, височной, теменной, затылочной долей головного мозга»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.06.2006 № 450

"Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием спинного мозга, оболочек спинного мозга, конского хвоста, спинномозговых нервов, вторичным злокачественным новообразованием других и неуточненных отделов нервной системы»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.06.2006 № 447

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями оболочек головного мозга»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.06.2006 № 446

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием желудочка мозга, большого мозга, кроме долей»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.06.2006 № 448

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием мозжечка, ствола мозга»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.05.2006 № 437

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием придаточных пазух»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 30.05.2006 № 428

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием неба»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от № 427

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием обонятельного нерва»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.05.2006 № 398

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со вторичным злокачественным новообразованием головного мозга и мозговых оболочек»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2006 № 378

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием дна полости рта»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2006 № 377

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием основания языка, злокачественным новообразованием других и неуточненных частей языка»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2006 № 375

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием полости носа и придаточных пазух»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2006 № 379

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием нижней части глотки»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2006 № 374

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием ротоглотки»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2006 № 373

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием десны»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2006 № 372

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием губы»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2006 № 376

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием грушевидного синуса»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2006 № 371

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием околоушной слюнной железы, злокачественным новообразованием других и неуточненных больших слюнных желез»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2006 № 369

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием поджелудочной железы»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2006 № 370

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием печени и внутрипеченочных желчных протоков, злокачественным новообразованием желчного пузыря, злокачественным новообразованием других и неуточненных частей желчевыводящих путей, вторичным злокачественным новообразованием печени»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.04.2006 № 263

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием сетчатки глаза»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.04.2006 № 262

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием печени»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.04.2006 № 261

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием почки, кроме почечной лоханки»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.04.2006 № 260

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием соединительной и других мягких тканей»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.04.2006 № 259

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным злокачественными нейроэпителиоматозными новообразованиями»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.04.2006 № 243

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с лимфангиомой любой локализации»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.04.2006 № 241

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с меланоформным невусом»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.03.2006 № 205

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным злокачественным новообразованием яичника, яичка»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.03.2006 № 204

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным злокачественным новообразованием влагалища»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.03.2006 № 203

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с доброкачественным новообразованием тканей забрюшинного пространства»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.03.2006 № 202

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с другими доброкачественными новообразованиями соединительной и других мягких тканей таза»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.03.2006 № 133

«Об утверждении стандарта медицинской помощи беременным с лейомиомой матки»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.03.2006 № 131

«Об утверждении стандарта медицинской помощи беременным с доброкачественными новообразованиями яичника»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.02.2006 № 79

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным доброкачественным новобразованием носоглотки»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.02.2006 № 74

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с доброкачественными новообразованиями ободочной кишки неуточненной части»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2005 № 749

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием шейки матки»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2005 № 747

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием щитовидной железы»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2005 № 748

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием мочевого пузыря»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2005 № 746

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием почки»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2005 № 742

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием легкого и бронхов»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2005 № 741

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием яичника»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2005 № 743

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием пищевода»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2005 № 736

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием тела матки»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2005 № 745

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием лоханки и злокачественным новообразованием мочеточника»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2005 № 733

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием гортани»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2005 № 744

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием молочной железы»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2005 № 739

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием желудка»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2005 № 740

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием прямой кишки»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2005 № 738

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием ободочной кишки»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2005 № 737

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием предстательной железы»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.09.2005 № 564

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием глаза и его придаточного аппарата»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.12.2004 № 303

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием мочевого пузыря»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 233

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным лейомиомой матки»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 231

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным доброкачественной гиперплазией предстательной железы»

http://www.rlsnet.ru/articles_444.htm


Лечение болевого синдрома у онкологических больных

Профилактика тошноты и рвоты, обусловленной проведением химиотерапии

Перечень ЛС, применяемых в онкологии

 

В данном  перечне в алфавитном порядке представлены торговые названия препаратов, вошедших  в выпуск справочника Доктор. Онкология 2011. При его составлении  редколлегия РЛС® основывалась на принципе профильности выбора препаратов для  справочника.

В перечне  рядом с торговыми названиями препаратов указаны их лекарственные формы, название  действующего вещества (для монокомпонентных) или комбинации действующих веществ  (для поликомпонентных), а для препаратов-участников Доктор. Онкология  2011, кроме того — и название фирмы-производителя.

Особенностью перечня является то, что он дополнен сведениями о препаратах, не  участвующих в этом выпуске, но находящихся в обращении и имеющих высокий рейтинг  спроса и продаж на фармацевтическом рынке России. Для таких препаратов  предложена информационная замена в виде описаний препаратов-синонимов.

5-ФТОРУРАЦИЛ-ЭБЕВЕ: р-р д/инф. концентрир., р-р для в/сосуд. и в/полост. введ. (Фторурацил*)

L-ТИРОКСИН 100 БЕРЛИН-ХЕМИ: табл. (Левотироксин натрия*, см. БАГОТИРОКС, ЭУТИРОКС®)

L-ТИРОКСИН 50 БЕРЛИН-ХЕМИ: табл. (Левотироксин натрия*, см. БАГОТИРОКС, ЭУТИРОКС®)

L-ТИРОКСИН ГЕКСАЛ: табл. (Левотироксин натрия*, см. БАГОТИРОКС, ЭУТИРОКС®)

L-ТИРОКСИН-АКРИ®: табл. (Левотироксин натрия*, см. БАГОТИРОКС, ЭУТИРОКС®)

L-ТИРОКСИН-ФАРМАК®: табл. (Левотироксин натрия*, см. БАГОТИРОКС, ЭУТИРОКС®)

АБЕРГИН®: табл. (Бромокриптин*)

АБИТАКСЕЛ: конц. для р-ра д/инф. (Паклитаксел*)

АВАСТИН®: конц. для р-ра д/инф. (Бевацизумаб*) (Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.)

АГАЛАТЕС: табл. (Каберголин*)

АДРИБЛАСТИН® БЫСТРОРАСТВОРИМЫЙ: лиоф. д/внутрисосуд. и внутрипузырн. введ. (Доксорубицин*)

АКТИВИН™ ЛАЙФ ФОРМУЛА: капс.

АКУЛИЙ ХРЯЩ: капс.

АЛАСЕНС: пор. для пригот. экстемпор. ЛФ (Аминолевулиновая кислота)

АЛЕКСАН: р-р д/ин. (Цитарабин*)

АЛИМТА®: лиоф. д/р-ра д/инф. (Пеметрексед*)

АЛКЕРАН®: лиоф. д/р-ра для внутрисосуд. введ., пор. лиофилизир. д/р-ра д/ин., табл. п.о., табл. п.п.о. (Мелфалан*)

АЛЬТЕВИР®: р-р д/ин. (Интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный)

АЛЬФАРОНА: лиоф. д/р-ра д/ин. и местн. прим. (Интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный)

АЛЬФАФЕРОН: р-р д/ин. (Интерферон альфа*)

АМБЕН: р-р для в/в введ. (Аминометилбензойная кислота)

АМИНОПЛАЗМАЛЬ Е: р-р д/инф. (Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты [Минералы], см. АМИНОСОЛ-НЕО Е)

АМИНОСОЛ-НЕО: р-р д/инф. (Аминокислоты для парентерального питания) (Hemofarm)

АМИНОСОЛ-НЕО Е: р-р д/инф. (Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты [Минералы]) (Hemofarm)

АМФОЛИП: конц. для р-ра д/инф. (Амфотерицин B* [липидный комплекс])

АНАСТРОЗОЛ-ТЕВА: табл. п.п.о. (Анастрозол*, см. АРИМИДЕКС, ЭГИСТРАЗОЛ)

АНДРОКУР®: табл. (Ципротерон*) (Bayer Schering Pharma AG)

АНДРОКУР® ДЕПО: р-р для в/м введ. масл. (Ципротерон*) (Bayer Schering Pharma AG)

АРАНЕСП™: р-р д/ин. (Дарбэпоэтин альфа*) (Amgen)

АРЕДИА: лиоф. д/р-ра д/инф. (Памидроновая кислота*)

АРИМИДЕКС: табл. п.о. (Анастрозол*) (AstraZeneca UK Ltd.)

АРОМАЗИН®: табл. п.о. (Эксеместан*)

АСПАРАГИНАЗА МЕДАК: лиоф. д/р-ра для в/в и в/м введ. (Аспарагиназа)

АТРИАНС: р-р д/инф. (Неларабин*) (GlaxoSmithKline)

БАГОТИРОКС: табл. (Левотироксин натрия*) (Bagó Group)

БАКСИН: капс.

БАКТИСТАТИН®: капс. (STADA CIS)

БИКАЛУТАМИД-ТЕВА: табл. п.п.о. (Бикалутамид*, см. КАСОДЕКС®)

БИКНУ™: лиоф. д/р-ра д/инф. (Кармустин*)

БИЛЕМ: табл. (Тамоксифен*)

БИЛУМИД: табл. п.о. (Бикалутамид*, см. КАСОДЕКС®)

БЛАСТОКАРБ: лиоф. д/р-ра д/инф. (Карбоплатин*)

БЛАСТОЛЕМ: конц. для р-ра д/инф. (Цисплатин*)

БЛЕОМИЦЕТИН-ЛЭНС: пор. лиофилизир. д/р-ра д/ин.

БЛЕОЦИН: лиоф. д/р-ра д/ин. (Блеомицин*)

БОНДРОНАТ®: конц. для р-ра д/инф., табл. п.о. (Ибандроновая кислота*) (Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.)

БОНЕФОС®: капс., конц. д/р-ра для в/в введ., табл. п.о. (Клодроновая кислота*) (Bayer Schering Pharma AG)

БРЕВИБЛОК®: р-р для в/в введ. (Эсмолол*)

БРОМЭРГОН: табл. (Бромокриптин*)

БУСЕРЕЛИН: спрей наз. доз. (Бусерелин*)

БУСЕРЕЛИН ФСИНТЕЗ: спрей наз. доз. (Бусерелин*)

БУСЕРЕЛИН-ДЕПО: лиоф. д/сусп. для в/м введ. пролонг.  (Бусерелин*)

БУСЕРЕЛИН-ЛОНГ ФС: лиоф. д/сусп. для в/м введ. пролонг.  (Бусерелин*)

ВАЙДАЗА: лиоф. д/сусп. для п/к введ. (Азацитидин*)

ВАКЦИНА БЦЖ ДЛЯ ИММУНОТЕРАПИИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ СУХАЯ (ВАКЦИНА ИМУРОН): табл. д/внутрипузырн. р-ра

ВЕКТИБИКС: конц. для р-ра д/инф. (Панитумумаб*) (Amgen)

ВЕЛКЕЙД®: лиоф. д/р-ра для в/в введ. (Бортезомиб*)

ВЕПЕЗИД®: капс. (Этопозид*)

ВЕРО-АНАСТРОЗОЛ: табл. п.п.о. (Анастрозол*,  см. АРИМИДЕКС, ЭГИСТРАЗОЛ)

ВЕРО-ВИНБЛАСТИН ВОДНЫЙ: конц. д/р-ра для в/в введ. (Винбластин*)

ВЕРО-ВИНКРИСТИН: лиоф. д/р-ра д/ин., р-р для в/в введ.

ВЕРО-ДАНАЗОЛ: капс. (Даназол*)

ВЕРО-ДЕКСАМЕТАЗОН: р-р д/ин. (Дексаметазон*)

ВЕРО-КЛАДРИБИН: конц. для р-ра д/инф. (Кладрибин*)

ВЕРО-МИТОМИЦИН: лиоф. д/внутрисосуд. и внутриполост. р-ра, лиоф. д/р-ра д/ин. (Митомицин*)

ВЕРО-ТАМОКСИФЕН: табл. (Тамоксифен*)

ВЕРО-ТИОФОСФАМИД: лиоф. д/р-ра д/ин. (Тиотепа*)

ВЕРО-ФЛУДАРАБИН: лиоф. д/р-ра для в/в введ. (Флударабин*, см. ФЛУДАРА®)

ВЕРО-ЭПИРУБИЦИН: лиоф. д/внутрисосуд. и внутрипузырн. введ., пор. лиофилизир. д/р-ра для в/в введ. (Эпирубицин*)

ВЕРО-ЭПОЭТИН: лиоф. д/р-ра для в/в и п/к введ. (Эпоэтин бета*, см. РЕКОРМОН®)

ВЕРО-ЭТОПОЗИД: капс. (Этопозид*)

ВЕСАНОИД: капс. (Третиноин*)

ВИНБЛАСТИН-ЛЭНС: лиоф. д/р-ра для в/в введ. (Винбластин*)

ВИНБЛАСТИН-РИХТЕР: лиоф. д/р-ра для в/в введ., пор. лиофилизир. д/р-ра д/ин. (Винбластин*)

ВИНБЛАСТИН-ТЕВА: лиоф. д/р-ра для в/в введ. (Винбластин*)

ВИНКРИСТИН-РИХТЕР: лиоф. д/р-ра д/ин., лиоф. д/р-ра для в/в введ.

ВИНКРИСТИН-ТЕВА: лиоф. д/р-ра д/ин., р-р для в/в введ.

ВОБЭ-МУГОС Е: табл. п.о. раствор./кишечн.

ВОБЭНЗИМ: табл. п.о. раствор./кишечн. (Mucos Pharma GmbH & Co.)

ВОТРИЕНТ: табл. п.п.о. (Пазопаниб*) (GlaxoSmithKline)

ВУМОН™: конц. для р-ра д/инф., р-р д/ин. (Тенипозид*)

ГАДОВИСТ®: р-р для в/в введ. (Гадобутрол*) (Bayer Schering Pharma AG)

ГАРДАСИЛ®: сусп. для в/м введ. (Вакцина против вируса папилломы человека)

ГЕКСАЛЕН®: капс. (Алтретамин*)

ГЕМЗАР™: лиоф. д/р-ра д/инф., пор. лиофилизир. д/р-ра д/ин. (Гемцитабин*)

ГЕПТОЛЕКСИН: капс.

ГЕПТОР: табл. п.о. раствор./кишечн. (Адеметионин*, см. ГЕПТРАЛ®)

ГЕПТРАЛ®: лиоф. д/р-ра для в/в и в/м введ., табл. п.о. раствор./кишечн. (Адеметионин*) (Abbott Laboratories)

ГЕРЦЕПТИН®: лиоф. д/р-ра д/инф. (Трастузумаб*) (Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.)

ГИДРЕА™: капс. (Гидроксикарбамид*)

ГИДРОКОРТИЗОН: лиоф. д/р-ра для в/в и в/м введ., пор. лиофилизир. д/р-ра д/ин. (Гидрокортизон*)

ГИДРОКСИКАРБАМИД МЕДАК: капс. (Гидроксикарбамид*)

ГИДРОКСИУРЕА: капс. (Гидроксикарбамид*)

ГИКАМТИН®: лиоф. д/р-ра д/инф. (Топотекан*)

ГИНЕСТРИЛ®: табл. (Мифепристон*)

ГЛИВЕК®: капс., табл. п.о. (Иматиниб*)

ГЛИЦИФОНОВАЯ МАЗЬ 30%: мазь (Глицифон)

ГРАНОГЕН®: р-р для в/в и п/к введ. (Филграстим*, см. НЕЙПОГЕН®)

ГРАНОЦИТ® 34: лиоф. д/р-ра для в/в и п/к введ. (Ленограстим*) (Представительство Акционерного общества «Санофи-авентис груп»)

ДАКАРБАЗИН ЛАХЕМА: лиоф. д/р-ра для в/в введ. (Дакарбазин*)

ДАКАРБАЗИН МЕДАК: лиоф. д/р-ра для в/в введ. (Дакарбазин*)

ДАКОГЕН: лиоф. д/р-ра д/инф. (Децитабин*)

ДАЛИЗОЛ: р-р для в/в и в/м введ. (Кальция фолинат*)

ДАНОВАЛ: капс. (Даназол*)

ДАНОДИОЛ: табл. (Даназол*)

ДАНОЛ: капс. тверд. (Даназол*)

ДАУНОРУБИЦИН-ЛЭНС®: пор. лиофилизир. д/инф.

ДГК КОНТИНУС: табл. (Дигидрокодеин*)

ДЕЗОКСИНАТ®: р-р д/наружн. прим. (Натрия дезоксирибонуклеат, см. ДЕРИНАТ®)

ДЕКА-ДУРАБОЛИН: р-р для в/м введ. масл. (Нандролон*)

ДЕКАПЕПТИЛ: р-р д/ин., р-р для п/к введ.

ДЕКАПЕПТИЛ ДЕПО: лиоф. д/сусп. для в/м введ. пролонг. , лиоф. д/сусп. для в/м и п/к введ. пролонг.

ДЕКСАЗОН®: р-р д/ин., р-р для в/в и в/м введ., табл.

ДЕКСАМЕТАЗОН НИКОМЕД: р-р д/ин. (Дексаметазон*)

ДЕКСАМЕТАЗОНА ФОСФАТ: р-р д/ин. (Дексаметазон*)

ДЕПО-МЕДРОЛ®: сусп. д/ин. (Метилпреднизолон*)

ДЕПОСТАТ®: р-р д/ин. масл. (Гестонорона капроат*)

ДЕРИНАТ®: р-р д/местн. и наружн. прим., р-р для в/м введ. (Натрия дезоксирибонуклеат) (Техномедсервис)

ДЕТРИКАН: пор. для приема внутрь

ДИКАРБАМИН®: табл. (Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты) (Валента Фармацевтика)

ДИФЕРЕЛИН®: лиоф. д/р-ра для п/к введ., лиоф. д/сусп. для в/м введ. пролонг.  (Трипторелин*)

ДИФЛАЗОН®: капс. (Флуконазол*, см. МИКОМАКС®, ФЛУКОНАЗОЛ)

ДИФЛЮКАН®: капс., пор. д/сусп. для приема внутрь, р-р для в/в введ. (Флуконазол*, см. МИКОМАКС®, ФЛУКОНАЗОЛ)

ДОКСОЛЕМ: лиоф. д/внутрисосуд. и внутрипузырн. введ. (Доксорубицин*)

ДОКСОРУБИФЕР®: лиоф. д/внутрисосуд. и внутрипузырн. введ. (Доксорубицин*)

ДОКСОРУБИЦИН-ЛЭНС®: лиоф. д/внутрисосуд. и внутрипузырн. введ. (Доксорубицин*)

ДОКСОРУБИЦИН-ЭБЕВЕ: конц. д/р-ра для в/с и внутрипузырн. введ.  (Доксорубицин*)

ДОСТИНЕКС®: табл. (Каберголин*)

ДЮРОГЕЗИК®: ТТС (Фентанил*, см. ФЕНДИВИЯ™)

ДЮРОГЕЗИК® МАТРИКС: ТТС (Фентанил*, см. ФЕНДИВИЯ™)

ЗАВЕДОС®: капс., лиоф. д/р-ра для в/в введ. (Идарубицин*)

ЗИТАЗОНИУМ®: табл. (Тамоксифен*)

ЗОЛАДЕКС: капс. для п/к введ. пролонг. (Гозерелин*) (AstraZeneca UK Ltd.)

ЗОМЕТА: конц. для р-ра д/инф. (Золедроновая кислота*)

ЗОФРАН®: р-р для в/в и в/м введ., сироп, супп. рект., табл. д/рассас. (Ондансетрон*)

И.Г. ВЕНА Н.И.В.: р-р д/инф. (Иммуноглобулин человека нормальный,  см. ИНТРАГЛОБИН, ИНТРАТЕКТ)

ИЗОСУРС® СТАНДАРТ: смесь жидк. (Nestlé)

ИМПАКТ® ОРАЛ: смесь жидк. (Nestlé)

ИМПАКТ® ЭНТЕРАЛ: смесь жидк. (Nestlé)

ИМУНОФАН®: р-р для в/м и п/к введ., спрей наз. доз., супп. рект. (Аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил- аргинин) (Бионокс)

ИМУРОН-ВАК: лиоф. д/сусп. д/внутрипузырн. введ. (Вакцина БЦЖ для иммунотерапии рака мочевого пузыря,  см. УРО-БЦЖ МЕДАК)

ИНГАРОН®: лиоф. д/р-ра для в/м и п/к введ. (Интерферон гамма*)

ИНДИГАЛ®: капс. (МираксФарма)

ИНТЕРФЕРОН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЦИТАРНЫЙ ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ: пор. лиофилизир. д/р-ра д/ин.

ИНТЕРФЕРОН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ РЕКОМБИНАНТНЫЙ ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ СУХОЙ (РЕКОЛИН): пор. лиофилизир. д/р-ра д/ин.

ИНТРАГЛОБИН: р-р для в/в введ. (Иммуноглобулин человека нормальный) (Biotest Pharma)

ИНТРАТЕКТ: р-р д/инф. (Иммуноглобулин человека нормальный) (Biotest Pharma)

ИНТРОН А®: пор. лиофилизир. д/р-ра д/ин., р-р д/ин. (Интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный)

ИРЕССА®: табл. п.о. (Гефитиниб*) (AstraZeneca UK Ltd.)

ИРИТЕН: конц. для р-ра д/инф. (Иринотекан*)

ИРНОКАМ®: конц. д/р-ра для в/в введ. (Иринотекан*)

ЙОНДЕЛИС®: лиоф. д/р-ра д/инф. (Трабектедин*)

КАЛУМИД: табл. п.о. (Бикалутамид*, см. КАСОДЕКС®)

КАЛЬЦИУМФОЛИНАТ-ЭБЕВЕ: капс., р-р д/ин., р-р д/инф. (Кальция фолинат*)

КАЛЬЦИЯ ФОЛИНАТ ЛИОФИЛИЗИРОВАННЫЙ ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ: лиоф. д/р-ра д/ин.

КАМПТО®: конц. для р-ра д/инф. (Иринотекан*)

КАНГЛАЙТ: эмульс. д/инф.

КАПЛИ БЕРЕШ ПЛЮС®: капли для  приема внутрь

КАРБОПЛАТИН-ЛЭНС: конц. для р-ра д/инф. (Карбоплатин*)

КАРБОПЛАТИН-ЭБЕВЕ: конц. для р-ра д/инф. (Карбоплатин*)

КАРДИОКСАН: пор. лиофилизир. д/р-ра д/ин.

КАСОДЕКС®: табл. п.о., табл. п.п.о. (Бикалутамид*) (AstraZeneca UK Ltd.)

КЕЛИКС®: конц. д/р-ра для в/в введ. (Доксорубицин*)

КЕТОРОЛ®: р-р для в/м введ., табл. п.о. (Кеторолак*)

КИТРИЛ®: р-р д/ин. (Гранисетрон*, см. КИТРИЛ®)

КИТРИЛ®: конц. для р-ра д/инф., табл. п.о. (Гранисетрон*) (Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.)

КЛИНУТРЕН® ОПТИМУМ: смесь сух.

КЛИНУТРЕН® ЮНИОР: смесь сух.

КЛИОН: табл. (Метронидазол*)

КОСМЕГЕН: лиоф. д/р-ра д/ин., пор. лиофилизир. д/р-ра д/ин. (Дактиномицин*)

КОСМОФЕР: р-р для в/в и в/м введ. (Железа (III) гидроксид декстран)

КРЕОН® 10000: капс. (Панкреатин)

КРЕОН® 25000: капс. раствор./кишечн. (Панкреатин)

КСЕЛОДА®: табл. п.о.

КСЕЛОДА®: табл. п.п.о. (Капецитабин*) (Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.)

КЭМПАС®: конц. для р-ра д/инф. (Алемтузумаб*) (Genzyme Corp.)

ЛАНВИС®: табл. (Тиогуанин*)

ЛАТРАН®: р-р для в/в и в/м введ., табл. п.о. (Ондансетрон*)

ЛЕВОТИРОКСИН: табл. (Левотироксин натрия*, см. БАГОТИРОКС, ЭУТИРОКС®)

ЛЕДОКСИНА: лиоф. д/р-ра для в/в и в/м введ., лиоф. д/р-ра для в/м введ., табл. п.о. (Циклофосфамид*)

ЛЕЙКЕРАН®: табл. п.о. (Хлорамбуцил*)

ЛЕЙКОВОРИН ЛАХЕМА: лиоф. д/р-ра для в/в и в/м введ., р-р для в/в введ. (Кальция фолинат*)

ЛЕЙКОВОРИН-ЛЭНС: р-р для в/в и в/м введ. (Кальция фолинат*)

ЛЕМОД®: лиоф. д/р-ра для в/в и в/м введ., табл. (Метилпреднизолон*)

ЛЕТРОЗОЛ-ТЕВА: табл. п.п.о. (Летрозол*)

ЛОМУСТИН: табл. (Ломустин*)

ЛОМУСТИН МЕДАК: капс. (Ломустин*)

ЛЮКРИН ДЕПО®: лиоф. д/сусп. для в/м введ.

МАБТЕРА®: конц. для р-ра д/инф. (Ритуксимаб*) (Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.)

МАВЕРЕКС: конц. для р-ра д/инф. (Винорелбин*)

МАГНЕВИСТ®: р-р для в/в введ. (Гадопентетовая кислота*)

МАММОСАН: гран. гомеопат.

МАМОКЛАМ®: табл. п.о.

МАМОМИТ: табл. (Аминоглутетимид*)

МАСТОПОЛ®: табл. гомеопат.

МЕГЕЙС®: сусп. для приема внутрь, табл. (Мегестрол*)

МЕДОФЛЮКОН: капс., р-р д/инф. (Флуконазол*, см. МИКОМАКС®, ФЛУКОНАЗОЛ)

МЕТАСТРОН: р-р для в/в введ. (Стронция [89 Sr] хлорид)

МЕТИЛТЕСТОСТЕРОНА ТАБЛЕТКИ 0,005 Г: табл. (Метилтестостерон*)

МЕТИНУР: пор. лиофилизир. д/инф. (Нитрозометилмочевина)

МЕТИПРЕД: лиоф. д/р-ра для в/в и в/м введ., табл. (Метилпреднизолон*)

МЕТОВИТ: капс.

МЕТОСЕПТ: капс.

МЕТОТРЕКСАТ-ЭБЕВЕ: конц. для р-ра д/инф., р-р д/ин., табл. (Метотрексат*)

МЕТРОНИДАЗОЛ-АКОС: р-р д/инф. (Метронидазол*)

МИЕЛОПИД: пор. для р-ра д/ин.

МИЕЛОСАНА ТАБЛЕТКИ 0,002 Г: табл. (Бусульфан*)

МИКАМИН: лиоф. д/р-ра д/инф. (Микафунгин*) (Astellas Pharma Europe B.V.)

МИКОМАКС®: капс. (Флуконазол*) (Зентива Фарма)

МИКОСИСТ®: капс., р-р д/инф. (Флуконазол*, см. МИКОМАКС®, ФЛУКОНАЗОЛ)

МИКОФЛЮКАН®: р-р д/инф., табл. (Флуконазол*, см. МИКОМАКС®, ФЛУКОНАЗОЛ)

МИКРАЗИМ®: капс. раствор./кишечн. (Панкреатин)

МИКРОФОЛЛИН: табл. (Этинилэстрадиол*)

МИЛАЙФ®: капс., пор. д/наружн. прим., пор. для приема внутрь, субст., табл. (Гриба фузариум биомасса) (ДИЖАФАРМ)

МИЛЕРАН®: табл. п.о. (Бусульфан*)

МИЛТЕКС: р-р д/наружн. прим. (Милтефозин*)

МИМПАРА: табл. п.п.о. (Цинакалцет*)

МИТОКСАНТРОН: конц. д/р-ра для в/в и в/плевральн. введ., р-р д/ин. (Митоксантрон*)

МИТОКСАНТРОН АВД: конц. для р-ра д/инф. (Митоксантрон*)

МИТОТАКС®: конц. для р-ра д/инф. (Паклитаксел*)

МОДУЛЕН® IBD: смесь сух. (Nestlé)

МУТАМИЦИН®: пор. для р-ра д/ин. (Митомицин*)

МЮСТОФОРАН: пор. для р-ра д/ин. (Фотемустин*)

НАВЕЛЬБИН: капс., конц. для р-ра д/инф. (Винорелбин*)

НАВОБАН: капс., р-р для в/в введ. (Трописетрон*)

НАТРИОФОЛИН МЕДАК: р-р для в/в введ. (Фолиниевая кислота*)

НАТУЛАН: капс. (Прокарбазин*)

НЕЙПОГЕН®: р-р для в/в и п/к введ., р-р для п/к введ. (Филграстим*) (Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.)

НЕКСАВАР®: табл. п.п.о. (Сорафениб*) (Bayer Schering Pharma AG)

НЕОВИР®: р-р для в/м введ. (Оксодигидроакридинилацетат натрия)

НЕОВИР® ТАБЛЕТКИ, ПОКРЫТЫЕ ОБОЛОЧКОЙ, 0,125 Г (РАСТВОРИМЫЕ В КИШЕЧНИКЕ): табл. п.о. раствор./кишечн. (Оксодигидроакридинилацетат натрия)

НЕУЛАСТИМ: р-р для п/к введ. (Пэгфилграстим*) (Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.)

НОВАНТРОН: конц. для р-ра д/инф. (Митоксантрон*)

НОКСАФИЛ®: сусп. для приема внутрь (Позаконазол*)

НОРКОЛУТ: табл. (Норэтистерон*)

НУКЛЕОСПЕРМАТ НАТРИЯ: р-р д/рект. введ., р-р для в/м и п/к введ. (Нуклеоспермат натрия)

ОБЛЕПИХОВОЕ МАСЛО: капс. желатин., масло д/приема внутрь и местн. прим. (Облепихи масло)

ОКСАЛИПЛАТИН-ТЕВА: конц. для р-ра д/инф. (Оксалиплатин*, см. ЭЛОКСАТИН®)

ОКСАЛИПЛАТИН-ЭБЕВЕ: лиоф. д/р-ра д/инф. (Оксалиплатин*, см. ЭЛОКСАТИН®)

ОКСИПРОГЕСТЕРОНА КАПРОНАТА РАСТВОР В МАСЛЕ 12,5% В АМПУЛАХ: р-р д/ин. масл. (Гидроксипрогестерона капроат*)

ОКТАГАМ: р-р д/инф. (Иммуноглобулин человека нормальный, см. ИНТРАГЛОБИН, ИНТРАТЕКТ)

ОКТРЕОТИД-ДЕПО®: лиоф. д/сусп. для в/м введ. пролонг.  (Октреотид*)

ОКТРЕОТИД-ЛОНГ ФС: лиоф. д/сусп. для в/м введ. пролонг.  (Октреотид*)

ОКТРЕОТИД®: р-р для в/в и п/к введ. (Октреотид*)

ОКТРЕОТИД® ФСИНТЕЗ: р-р для в/в и п/к введ. (Октреотид*)

ОМЕГАВЕН: эмульс. д/инф. (Жировые эмульсии для парентерального питания)

ОМЕЗ® ИНСТА: пор. д/сусп. для приема внутрь (Омепразол*)

ОМЕПРАЗОЛ САНДОЗ®: капс. раствор./кишечн. (Омепразол*)

ОМНАДРЕН® 250: р-р д/ин. масл., р-р для в/м введ. масл.

ОНКАСПАР: р-р для в/в и в/м введ. (Пэгаспаргаза*)

ОНКОТРОН: конц. д/р-ра для в/в и в/плевральн. введ., р-р д/ин. (Митоксантрон*)

ОРГАМЕТРИЛ: табл. (Линестренол*)

ПАКЛИТАКСЕЛ-ЛЭНС®: конц. для р-ра д/инф. (Паклитаксел*)

ПАКЛИТАКСЕЛ-ТЕВА: конц. для р-ра д/инф. (Паклитаксел*)

ПАКЛИТАКСЕЛ-ЭБЕВЕ: конц. для р-ра д/инф. (Паклитаксел*)

ПАКСЕН®: конц. для р-ра д/инф. (Паклитаксел*)

ПАМИДРОНАТ МЕДАК: конц. для р-ра д/инф. (Памидроновая кислота*)

ПАРАПЛАТИН™: конц. для р-ра д/инф. (Карбоплатин*)

ПЕПТАМЕН®: смесь сух. (Nestlé)

ПЕПТАМЕН® AF ЭНТЕРАЛ: смесь жидк. (Nestlé)

ПЕПТАМЕН® AF ЮНИОР ЭНТЕРАЛ: смесь жидк. (Nestlé)

ПЕПТАМЕН® ЭНТЕРАЛ: смесь жидк. (Nestlé)

ПЕПТАМЕН® ЮНИОР: смесь жидк., смесь сух. (Nestlé)

ПЕПТАМЕН® ЮНИОР ЭНТЕРАЛ: смесь жидк. (Nestlé)

ПИКНОГЕНОЛ-ЭКСТРА: капс.

ПЛАТИДИАМ: конц. для р-ра д/инф. и внутрибрюшн. введ., лиоф. д/р-ра д/ин. (Цисплатин*)

ПЛАТИНОЛ®: конц. для р-ра д/инф. (Цисплатин*)

ПОЛИБАКТЕРИН®: табл.

ПОЛИОКСИДОНИЙ®: лиоф. д/р-ра д/ин. и местн. прим., супп. ваг./рект., табл. (Азоксимера бромид*) (Петровакс ГК)

ПОЛЬКОРТОЛОН: табл. (Триамцинолон*) (Pabianickie Zaklady Farmaceutyczne Polfa S.A.)

ПРЕДНИЗОЛОН: табл. (Преднизолон*)

ПРИМОВИСТ®: р-р для в/в введ. (Гадоксетовая кислота*) (Bayer Schering Pharma AG)

ПРОБИФОР®: капс., пор. для приема внутрь (Бифидобактерии бифидум)

ПРОВЕРА®: табл. (Медроксипрогестерон*)

ПРОЛЕЙКИН: лиоф. д/р-ра для в/в и п/к введ. (Алдеслейкин*)

ПРОСПИДИН ЛИОФИЛИЗИРОВАННЫЙ ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ 0,1 Г: пор. лиофилизир. д/р-ра д/ин. (Проспидия хлорид*)

ПРОСТАП: лиоф. д/сусп. д/ин. (Лейпрорелин*)

ПУРИ-НЕТОЛ®: табл. (Меркаптопурин*)

РАДАХЛОРИН®: р-р для в/в введ.

РЕАЛЬДИРОН®: лиоф. д/р-ра для в/м и п/к введ., пор. лиофилизир. д/р-ра д/ин. (Интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный)

РЕАФЕРОН-ЕС: лиоф. д/р-ра д/ин. и местн. прим. (Интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный)

РЕВЛИМИД: капс. (Леналидомид*)

РЕВОЛЕЙД: табл. п.п.о. (Элтромбопаг*) (GlaxoSmithKline)

РЕЗОКЛАСТИН ФС: конц. для р-ра д/инф. (Золедроновая кислота*)

РЕЗОРБА: лиоф. д/р-ра д/инф. (Золедроновая кислота*)

РЕКОРМОН®: лиоф. д/р-ра для п/к введ., р-р для в/в и п/к введ. (Эпоэтин бета*) (Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.)

РЕСУРС® ОПТИМУМ: смесь сух. (Nestlé)

РЕСУРС® ОПТИФАЙБЕР: пор. (Nestlé)

РЕСУРС® ЮНИОР: смесь сух. (Nestlé)

РИБОМУСТИН: пор. д/конц. для р-ра д/инф. (Бендамустин*) (Astellas Pharma Europe B.V.)

РОНКОЛЕЙКИН®: пор. лиофилизир. д/инф. (Интерлейкин-2 человека рекомбинантный, см. РОНКОЛЕЙКИН®)

РОНКОЛЕЙКИН®: р-р для в/в и п/к введ. (Интерлейкин-2 человека рекомбинантный) (БИОТЕХ)

РОФЕРОН®: р-р д/ин. (Интерферон альфа-2a, см. РОФЕРОН®)

РОФЕРОН®: р-р для п/к введ. (Интерферон альфа-2a) (Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.)

РУБИДА: капс., лиоф. д/р-ра для в/в введ., р-р для в/в введ. (Идарубицин*)

РУБОМИЦИНА ГИДРОХЛОРИД: лиоф. д/р-ра для в/в введ. (Даунорубицин*)

САНДОСТАТИН ЛАР: пор. д/сусп. д/ин.

САРКОЛИЗИН: пор. лиофилизир. д/р-ра д/ин. (Сарколизин*)

СЕГИДРИН®: табл. п.о. раствор./кишечн. (Гидразина сульфат)

СЕРОТОНИН: р-р для в/в и в/м введ. (Серотонин)

СИИНУ™: капс. (Ломустин*)

СИНЭСТРОЛ: р-р д/ин. масл. (Гексэстрол*)

СИНЭСТРОЛА ТАБЛЕТКИ 0,001 Г: табл. (Гексэстрол*)

СОЛУ-МЕДРОЛ®: лиоф. д/р-ра для в/в и в/м введ. (Метилпреднизолон*)

СПИРОБРОМИН ЛИОФИЛИЗИРОВАННЫЙ ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ 0,1 Г: пор. лиофилизир. д/р-ра д/ин. (Диброспидия хлорид*)

СПРАЙСЕЛ®: табл. п.п.о. (Дазатиниб*) (Bristol-Myers Squibb)

СТРОНЦИЯ-89 ХЛОРИД: р-р д/ин.

СУПЕРАНТИТОКС-100: капс.

СУПРАДИН®: табл. п.о., табл. шип. (Поливитамины + Минералы) (Bayer Consumer Care AG)

СУТЕНТ®: капс. (Сунитиниб*)

ТАЙВЕРБ®: табл. п.п.о. (Лапатиниб*) (GlaxoSmithKline)

ТАКСОЛ®: конц. для р-ра д/инф. (Паклитаксел*)

ТАКСОТЕР®: конц. для р-ра д/инф. (Доцетаксел*) (Представительство Акционерного общества «Санофи-авентис груп»)

ТАКТИВИН®: р-р для п/к введ. (Тимуса экстракт)

ТАМОКСИФЕН: табл. (Тамоксифен*)

ТАМОКСИФЕН ГЕКСАЛ: табл. п.о. (Тамоксифен*)

ТАМОКСИФЕН ЛАХЕМА: табл. (Тамоксифен*)

ТАМОКСИФЕН-ЭБЕВЕ: табл. (Тамоксифен*)

ТАМОКСИФЕНА ЦИТРАТ: табл. (Тамоксифен*)

ТАНТУМ® РОЗА: пор. д/р-ра ваг., р-р ваг. (Бензидамин*) (CSC)

ТАРЦЕВА: табл. п.о.

ТАРЦЕВА: табл. п.п.о. (Эрлотиниб*) (Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.)

ТАСИГНА®: капс. (Нилотиниб*)

ТАУТАКС: конц. для р-ра д/инф. (Доцетаксел*, см. ТАКСОТЕР®)

ТЕМОДАЛ®: капс. (Темозоломид*)

ТИЕНАМ: пор. д/р-ра для в/м введ., пор. для р-ра д/инф. (Имипенем* + Циластатин*)

ТИМАКТИДА ТАБЛЕТКИ 0,00025 Г: табл. сублингв. (Тимуса экстракт)

ТИМОДЕПРЕССИН®: р-р для в/м  введ., р-р-капли наз.

ТИОТЕПА-ТИОПЛЕКС: пор. лиофилизир. д/р-ра д/ин. (Тиотепа*)

ТИОФОСФАМИД: пор. лиофилизир. д/р-ра д/ин. (Тиотепа*)

ТИРЕОТОМ®: табл. (Левотироксин натрия* + Лиотиронин*)

ТОМУДЕКС: лиоф. д/р-ра д/инф. (Ралтитрексид*)

ТОРИЗЕЛ: конц. для р-ра д/инф. (Темсиролимус*)

ТРЕОСУЛЬФАН МЕДАК: пор. для р-ра д/инф. (Треосульфан)

ТРИЙОДТИРОНИН® 50 БЕРЛИН-ХЕМИ: табл. (Лиотиронин*)

ТРОПИНДОЛ: капс., р-р для в/в введ. (Трописетрон*)

УЛЬТРАВИСТ®: р-р д/ин. (Йопромид*) (Bayer Schering Pharma AG)

УРО-БЦЖ МЕДАК: лиоф. д/сусп. д/внутрипузырн. введ. (Вакцина БЦЖ для иммунотерапии рака мочевого пузыря) (Medac)

УРОМИТЕКСАН®: конц. для р-ра д/инф., р-р для в/в введ., табл. п.о.

УФТ™: капс. (Тегафур + Урацил)

ФАЗЛОДЕКС®: р-р для в/м введ. (Фулвестрант*) (AstraZeneca UK Ltd.)

ФАРЕСТОН: табл. (Торемифен*)

ФЕМАРА: табл. п.о. (Летрозол*)

ФЕНДИВИЯ™: ТТС (Фентанил*) (Nycomed)

ФЛУДАРА®: лиоф. д/р-ра для в/в введ., табл. п.п.о. (Флударабин*) (Genzyme Corp.)

ФЛУДАРАБИН-ТЕВА: конц. д/р-ра для в/в введ. (Флударабин*, см. ФЛУДАРА®)

ФЛУКОНАЗОЛ: капс. (Флуконазол*) (Hemofarm)

ФЛУТАМИД: табл. (Флутамид*)

ФЛУЦИНОМ®: табл. (Флутамид*)

ФЛЮКОСТАТ®: капс., р-р д/инф., р-р для в/в введ. (Флуконазол*, см. МИКОМАКС®, ФЛУКОНАЗОЛ)

ФОЛАЦИН: табл. (Фолиевая кислота*)

ФОРТИКЕР: смесь жидк. (Nutricia)

ФОТОДИТАЗИН®: р-р для в/в введ.

ФОТОСЕНС®: конц. для р-ра д/инф. (Гидроксиалюминия трисульфофталоцианин)

ФТОРАФУР®: капс. (Тегафур*)

ФТОРУРАЦИЛ-ЛЭНС: р-р для в/сосуд. введ. (Фторурацил*)

ФТОРУРАЦИЛ-ТЕВА: р-р д/ин.

ФТОРУРАЦИЛА РАСТВОР ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ 5%: р-р для в/сосуд. и в/полост. введ. (Фторурацил*)

ХАЙМИКС®: р-р д/инф. (Аминокислоты для парентерального питания,  см. АМИНОСОЛ-НЕО)

ХИЛАК® ФОРТЕ: капли для приема  внутрь

ХЛОРБУТИНА ТАБЛЕТКИ: табл. (Хлорамбуцил*)

ХОЛОКСАН: пор. для р-ра д/инф. (Ифосфамид*)

ХУМАГЛОБИН: лиоф. д/р-ра д/инф. (Иммуноглобулин человека нормальный,  см. ИНТРАГЛОБИН, ИНТРАТЕКТ)

ЦЕЛЕСТОН®: р-р д/ин., табл. (Бетаметазон*)

ЦЕРВАРИКС®: сусп. для в/м введ. (Вакцина против вируса папилломы человека)

ЦИКЛОФОСФАН: пор. для р-ра д/ин. (Циклофосфамид*)

ЦИСПЛАТИН ЛИОФИЛИЗИРОВАННЫЙ ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ 0,01 Г: лиоф. д/р-ра д/инф. (Цисплатин*)

ЦИСПЛАТИН-ЛЭНС: конц. для р-ра д/инф. (Цисплатин*)

ЦИСПЛАТИН-ЭБЕВЕ: конц. для р-ра д/инф. (Цисплатин*)

ЦИТОМИД: лиоф. д/р-ра для в/в введ. (Винкристин*)

ЭВЕТРЕКС: табл. (Метотрексат*)

ЭГИСТРАЗОЛ: табл. п.п.о. (Анастрозол*) (EGIS Pharmaceuticals PLC)

ЭКЗОРУМ: лиоф. д/р-ра д/инф. (Оксалиплатин*, см. ЭЛОКСАТИН®)

ЭКСТРАЗА: табл. п.о. (Летрозол*)

ЭЛИГАРД: лиоф. д/р-ра для п/к введ. (Лейпрорелин*)

ЭЛОКСАТИН®: конц. для р-ра д/инф., лиоф. д/р-ра д/инф. (Оксалиплатин*) (Представительство Акционерного общества «Санофи-авентис груп»)

ЭНДОКСАН: пор. д/р-ра для в/в введ., пор. для р-ра д/ин., табл. п.о., табл. п.с.о. (Циклофосфамид*)

ЭПИЛЕМ: лиоф. д/внутрисосуд. и внутрипузырн. введ. (Эпирубицин*)

ЭПИРУБИЦИН-ЭБЕВЕ: конц. д/р-ра для в/в и в/полост. введ. (Эпирубицин*)

ЭПИФАМИН®: табл.

ЭПОКРИН: р-р для в/в и п/к введ. (Эпоэтин альфа*, см. ЭРАЛЬФОН®)

ЭПОСТИМ®: р-р для в/в и п/к введ. (Эпоэтин бета*, см. РЕКОРМОН®)

ЭПРЕКС®: р-р для в/в и п/к введ. (Эпоэтин альфа*, см. ЭРАЛЬФОН®)

ЭРАЛЬФОН®: р-р для в/в и п/к введ. (Эпоэтин альфа*) (Сотекс ФармФирма)

ЭРБИСОЛ®: р-р д/ин.

ЭРБИТУКС: р-р д/инф. (Цетуксимаб*)

ЭРИТРОСТИМ® РАСТВОР ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ: р-р д/ин., р-р для в/в и п/к введ.

ЭСТРАДУРИН®: пор. лиофилизир. д/р-ра д/ин. (Полиэстрадиола фосфат*)

ЭСТРАЦИТ®: капс., пор. лиофилизир. д/р-ра д/ин. (Эстрамустин*)

ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛА ТАБЛЕТКИ: табл. (Этинилэстрадиол*)

ЭТИОЛ®: пор. лиофилизир. д/р-ра д/ин. (Амифостин*)

ЭТОПОЗИД: конц. для р-ра д/инф. (Этопозид*)

ЭТОПОЗИД-ЛЭНС: конц. для р-ра д/инф. (Этопозид*)

ЭТОПОЗИД-ЭБЕВЕ: конц. для р-ра д/инф. (Этопозид*)

ЭТОПОС: р-р д/инф. концентрир. (Этопозид*)

ЭУТИРОКС®: табл. (Левотироксин натрия*) (Nycomed)

ЮНИЭНЗИМ® С МПС: табл. п.о.

 

http://www.rlsnet.ru/articles_496.htm


Аспекты фармакотерапии злокачественных новообразований

 

[*По материалам Фармакологического указателя Энциклопедии лекарств*]

Последние несколько десятилетий лечение злокачественных опухолей продвигалось по пути объединения всех существующих методов. Во многих случаях главной составляющей лечения онкологических больных была и остается хирургия. Лучевая и лекарственная противоопухолевая терапия (последняя включает в себя все виды системного воздействия: химиотерапевтическое, эндокринное, иммунное, а также генное и таргентное) используются и как дополнение к операции, и в самостоятельном режиме. Позитивные результаты химиотерапии диссеминированного рака многих локализаций послужили основанием для использования противоопухолевых препаратов в адъювантном режиме с целью предупреждения развития рецидивов и метастазов, а также в предоперационном (индукционном) режиме, задачей которого является уменьшение первичной опухоли и ее метастазов, улучшение отдаленных результатов лечения, выживаемости больных и качества их жизни. Достижения индукционной лекарственной терапии позволяют проводить при ряде злокачественных новообразований органосохраняющие операции.

Основные тенденции в развитии лекарственного лечения злокачественных опухолей включают в себя следующие аспекты:

- значительное расширение классификации противоопухолевых агентов;

- нарастание каскада новых противоопухолевых агентов, направленных на молекулярные и генетические мишени опухолевого роста;

- внедрение средств биологической терапии (новые виды иммунотерапии, моноклональные антитела, ингибиторы металлопротеиназ, киназ, ангиогенеза, дифференцирующие агенты и др.);

- изменение традиционной методики испытаний новых противоопухолевых препаратов (I-III фаза) и оценки их клинической эффективности (оценка длительности стабилизации);

- расширение исследований по неоадъювантной химиотерапии и расширение показаний, совершенствование режимов адъювантной химиотерапии;

- предварительное определение наличия или активности мишени опухолевого роста (ферментов, рецепторов, онкогенов, антигенов и др.) с целью определения чувствительности к химиотерапии;

- комбинация биологических и цитотоксических агентов;

- путь развития: от неспецифических антипролиферативных лекарств к целевой (targeted) терапии.

Настоящее издание снабжено перечнем основных лекарственных средств, применяемых при химиотерапии злокачественных опухолей, а также некоторых препаратов из большого числа используемых во вспомогательной и сопутствующей терапии.

Противоопухолевые лекарственные средства разделяют на ряд групп, исходя из их химической структуры, механизма действия, источников получения: алкилирующие вещества, антиметаболиты, антибиотики, агонисты и антагонисты гормонов, алкалоиды и другие средства растительного происхождения.

Алкилирующие средства

Одними из первых в качестве противоопухолевых средств стали применять производные бис-(бета-хлорэтил)амина.

Поводом к использованию этих соединений послужили данные, полученные в 40-х годах XX в., во время Второй мировой войны, когда подробно изучалось влияние на организм боевых отравляющих веществ: иприта (или бис-бета-хлорэтилсульфида) и азотистого иприта (или трихлорэтиламина). Уже ранее, в 1919 г., установили, что азотистый иприт вызывает выраженную лейкопению и аплазию костного мозга. Дальнейшие исследования показали, что азотистый иприт оказывает специфическое цитотоксическое влияние на лимфоидные ткани и обладает противоопухолевой активностью при лимфосаркоме у мышей. Клинические испытания трихлорэтиламина были начаты в 1942 г., что явилось началом эры современной химиотерапии опухолей.

В настоящее время в медицинской практике используются менее токсичные производные бис-(бета-хлорэтил)амина (сарколизин, хлорамбуцил, циклофосфамид, эмбихин и др.). Вслед за бис-(бета-хлорэтил)аминами были получены цитостатические алкилирующие соединения других химических групп: этиленимины и этилендиамины (тиофосфамид), алкилированные сульфонаты, производные метансульфоновой кислоты (бусульфан), триазены, препараты платины, нитрозомочевины (ломустин, кармустин, фотемюстин, нитрозометилмочевина) и др.

В основе механизма действия алкилирующих веществ лежит образование в нейтральных или щелочных растворах высокореактивных четвертичных аммониевых (или им подобных) катионов, образующих ковалентные связи с нуклеофильными соединениями, в т.ч. с такими биологически важными группами, как фосфатные, аминные, сульфгидрильные, имидазольные и др. Цитотоксическое действие алкилирующих соединений обусловлено, в первую очередь, алкилированием структурных элементов ДНК (пуринов, пиримидинов) и РНК (в меньшей степени), в результате чего нарушается стабильность, вязкость, целостность нитей ДНК и РНК, жизнедеятельность клеток, блокируется участие различных групп в метаболических реакциях, нарушается митотическое деление и репликация клеток. Клетки при воздействии алкилирующих соединений останавливаются в G1 фазе и не входят в S-фазу. Высокой чувствительностью к этим веществам обладают ядра клеток гиперплазированных (опухолевых) тканей и лимфоидной ткани.

Большая часть хлорэтиламинов применяется при гемобластозах (лимфогранулематоз, лимфо- и ретикулосаркома, хроническая лейкемия). Одним из первых препаратов данной группы, синтезированных на заре химиотерапии, является сарколизин, который активно использовался в 60-х годах прошлого века при метастатической семиноме, саркоме Юинга, миеломной болезни, лимфо- и ретикулосаркомах. В настоящее время из группы хлорэтиламинов наиболее широко применяются циклофосфамид и ифосфамид. Эти лекарственные средства нашли свое место при ряде солидных новообразований — раке яичника, молочной железы, саркомах мягких тканей, мелкоклеточном раке легкого. Циклофосфамид используется также при гемобластозах — остром лимфолейкозе, множественной миеломе.

Этиленимины (тиотепа, дипин, бензотэф, имифос и др.) по механизму действия близки к производным бис-(бета-хлорэтил)амина. Они блокируют митотическое деление клеток, образуя поперечные связи между цепями молекулы ДНК, что препятствует ее репликации. Область применения этих лекарственных средств в связи с появлением новых противоопухолевых препаратов несколько сократилась. Уже вышли из клинической практики отдельные препараты этой группы — тиодипин и дийодбензотэф. В настоящее время из производных этиленимина в основном используется тиотепа (рак яичников, молочной железы, опухолевые серозиты).

Механизм противоопухолевого действия производных платины (карбоплатин, цисплатин) связан со способностью к бифункциональному алкилированию нитей ДНК, ведущему к длительному подавлению биосинтеза нуклеиновых кислот и гибели клеток.

Производные платины не обладают специфичностью в отношении клеточного цикла, действуют в фазе G0, на первом этапе тормозят синтез ДНК, РНК и белка, а на втором образуются метаболические продукты, действующие только на синтез ДНК.

Появление платиновых производных в конце 70-х годов прошлого века значительно изменило представление о возможностях химиотерапии злокачественных новообразований.

Лекарственные средства из группы производных нитрозомочевины также обладают широким спектром цитотоксической активности. Противоопухолевый эффект (цикло- и фазонеспецифичный) обусловлен переносом алкильных групп на нуклеофильные центры ДНК, РНК, белков и алкилированием их молекул, что приводит к гибели опухолевой клетки. Отличительной особенностью препаратов данной группы является их способность проходить через ГЭБ и отсутствие перекрестной резистентности с производными хлорэтиламинов и этилениминов. Они эффективны при первичных и метастатических опухолях головного и спинного мозга.

Производные метансульфоновой кислоты (бусульфан и др.), применяемые при обострениях хронического миелолейкоза, подвергаются внутримолекулярной циклизации с образованием иона этиленимина, способного прямо или через образование карбокатиона переносить алкильную группу на клеточные структуры. Действуют в первой половине фазы G1, в начале и в конце S и G2 фаз, синхронизируя фазы клеточного цикла раковых клеток. Высокореактивные группы бусульфана образуют с нуклеофильными центрами ДНК и РНК прочные ковалентные связи. При этом сшиваются витки и спирали ДНК, утрачивается возможность ее репликации, происходят разрывы цепей, наступают митотические блоки, учащаются мутации.

Наряду со специфическим тормозящим влиянием на опухоли, алкилирующие соединения, как и другие противоопухолевые средства, действуют на различные ткани и системы организма, что обусловливает их побочные эффекты. Одним из основных побочных эффектов является угнетающее влияние на кроветворение в результате взаимодействия с нуклеопротеидами клеточных ядер кроветворных тканей. Возникает лейкопения, тромбоцитопения, анемия, что требует специального внимания и точного регулирования доз и режима применения препаратов. С целью повышения эффективности и переносимости противоопухолевых препаратов используют дополнительные лекарственные средства. Так для стимуляции кроветворения применяют цитокины — гранулоцитарно-макрофагальный и гранулоцитарный колониестимулирующие факторы (филграстим, молграмостим), а также ряд интерлейкинов и эритропоэтин. Необходимо учитывать, что угнетение гемопоэза усиливается при комбинированных схемах лечения — сочетании нескольких противоопухолевых препаратов, лучевой терапии и др.

При применении хлорэтиламинов, платиновых производных часто наблюдается тошнота, рвота, потеря аппетита, диарея. Для купирования данных эффектов используют антагонисты серотониновых 5-HT3-рецепторов и блокаторы дофаминовых D2-рецепторов. При попадании на кожу и слизистые оболочки возможно раздражающее действие и развитие абсцессов, при введении растворов под кожу возможна некротизация тканей.

Одной из характерных особенностей противоопухолевых препаратов является их иммунодепрессивное действие, которое может ослабить защитные силы организма и облегчить развитие инфекционных осложнений. Для предупреждения возможных инфекций, обусловленных подавлением иммунитета, возможно использование антибиотиков.

Следует отметить, что применение алкилирующих соединений, как и других противоопухолевых препаратов, осуществляется только по назначению врача-онколога и в специализированном лечебном учреждении. В зависимости от особенностей заболевания, его течения, эффективности и переносимости применяемых противоопухолевых препаратов могут меняться: схема их применения, дозы, сочетание с другими препаратами.

Антиметаболиты

Антиметаболитами называют вещества, близкие по химической структуре к эндогенным продуктам метаболизма и ингибирующие, в результате конкурентных отношений, определенные биохимические процессы, что сопровождается нарушением функции клеток и торможением клеточного роста.

Противоопухолевую активность антиметаболитов обнаружили в начале 60-х гг. Оказалось, что метотрексат, являющийся антиметаболитом фолиевой кислоты, эффективен при некоторых опухолях человека, особенно при хориокарциноме у женщин и при острой лейкемии. Позднее в медицинской практике появились и другие антиметаболиты — аналоги пурина и пиримидина.

К антиметаболитам, применяемым в качестве противоопухолевых средств, относят структурные аналоги фолиевой кислоты (метотрексат), пуринов (меркаптопурин, тиогуанин и др.), пиримидинов (фторурацил, тегафур, цитарабин и др.).

Цитостатическое действие всех этих соединений связано с нарушением синтеза нуклеиновых кислот (ДНК и РНК). Антиметаболиты являются фазоспецифичными средствами — они преимущественно действуют в S-фазе клеточного цикла.

Антагонистом фолиевой кислоты является метотрексат. Он связывается с активным каталитическим центром и ингибирует активность фермента дигидрофолатредуктазы, восстанавливающего дигидрофолат до активной формы — тетрагидрофолата, который является коферментом и играет роль переносчика одноуглеродных групп (метильная, метиленовая, метенильная и др.) во многих ферментативных реакциях. Нехватка тетрагидрофолата приводит к нарушению синтеза тимидилата, пиримидиновых нуклеотидов, аминокислот серина и метионина, в результате чего происходит ингибирование синтеза ДНК, РНК и белка. Поскольку метотрексат оказывает действие в S-фазе клеточного цикла, он наиболее активен в отношении тканей с высокой скоростью пролиферации клеток, таких как опухолевая ткань, костный мозг, клетки слизистой оболочки ЖКТ, мочевого пузыря и др. Метотрексат обладает широким спектром противоопухолевой активности. Основными показаниями к его назначению являются лейкозы, лимфомы, хорионэпителиома матки, рак молочной железы, рак легких, рак яичника, мочевого пузыря и др.

Аналоги пуринов нарушают биосинтез пуриновых нуклеотидов, входящих в состав нуклеиновых кислот — аденозин−5`-монофосфата (АМФ) и гуанозин−5`-монофосфата (ГМФ).

Меркаптопурин — первый из тиопуринов, у которого была обнаружена противоопухолевая активность. По строению 6-меркаптопурин близок к аденину, гипоксантину, гуанину.

Цитотоксическая активность проявляется после активации в тканях и обусловлена конкуренцией с гипоксантином и гуанином за фермент гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазу. Трансформируется в меркаптопуринфосфорибозил, который под влиянием тиопуринметилтрансферазы превращается в метилмеркаптопурин. Оба они угнетают глутамин-5-фосфорибозилпирофосфатамидотрансферазу — первый фермент в синтезе пуриновых рибонуклеотидов de novo. В результате нарушается синтез нуклеиновых кислот (более выражено ингибирование синтеза ДНК, чем РНК), нарушается митотический цикл (S-фаза), особенно в быстро пролиферирующих клетках опухолей и костного мозга.

Другой антиметаболит из группы аналогов пуринов — тиогуанин — по структуре и механизму действия близок к меркаптопурину. Наибольшее применение антагонисты пурина нашли при лейкозах.

Флударабин — фторированный аналог аденина (фторированный нуклеотидный аналог противовирусного агента видарабина). В организме быстро дефосфорилируется до 2-фтор-арабинофуранозиладенина, который захватывается клетками. Внутри клетки фосфорилируется дезоксицитидинкиназой до активного трифосфата. Этот метаболит ингибирует рибонуклеотидную редуктазу, ДНК-полимеразу (альфа, дельта и эпсилон), ДНК-праймазу, ДНК-лигазу и блокирует синтез ДНК. Кроме того, противоопухолеый эффект частично обусловлен связыванием РНК-полимеразы II и торможением синтеза белка. Широко применяется для лечения лимфопролиферативных заболеваний (в т.ч. В-клеточный хронический лимфолейкоз, неходжкинские лимфомы низкой степени злокачественности).

Структурные аналоги пиримидина (фторурацил, тегафур, цитарабин и др.) являются антиметаболитами пиримидиновых оснований (цитозин, тимин, урацил), входящих в состав нуклеотидов.

Противоопухолевое действие аналогов пиримидинов обусловлено их превращением в опухолевых клетках в активные ингибиторы ферментов — тимидилатсинтетазы (фторурацил и его аналоги, ралтитрексид и др.), ДНК-полимеразы (цитарабин), рибонуклеотидредуктазы (гидроксикарбамид и др.), участвующих в синтезе нуклеиновых кислот.

Фторурацил (антиметаболит урацила) был создан в 1962 г. Активность фторурацила обусловлена его биотрансформацией в тканях в активные формы. В процессе внутриклеточных превращений 5-фторурацила (5-ФУ) образуются цитостатически активные метаболиты (5-фтор-2`-дезоксиуридин монофосфат и 5-фторуридина трифосфат). Возможны два механизма повреждения клеток под действием активных метаболитов 5-фторурацила. Во-первых, 5-фтор−2`-дезоксиуридин монофосфат и фолатный кофактор N5–10метилентетрагидрофолат ковалентно связываются с тимидилатсинтетазой с образованием единого комплекса, что приводит к подавлению образования тимидилата — предшественника тимидина трифосфата, необходимого для синтеза ДНК. Во-вторых, в процессе синтеза РНК транскрипционные ферменты ядра могут ошибочно включить в нее 5-фторуридина трифосфат вместо уридина трифосфата, что приводит к нарушению процессинга РНК и синтеза белка.

Вводят фторурацил внутривенно, т.к. он плохо всасывается из ЖКТ. Он имеет высокую токсичность, проявляющуюся миелосупрессией, язвенным поражением слизистых оболочек пищеварительного тракта (в т.ч. язвенный стоматит, энтерит и др.). По спектру противоопухолевого действия фторурацил отличается от аналогов фолиевой кислоты (метотрексат) и пуринов (меркаптопурин и др.) и проявляет наибольшую активность при лечении колоректального рака, злокачественных опухолей молочной железы, желудка, поджелудочной железы и др.

Аналогичными фторурацилу свойствами обладает тегафур (пролекарство), фтористое производное пиримидина, который в организме гидролизуется с образованием фторурацила. По сравнению с фторурацилом тегафур является менее токсичным соединением.

Новой модификацией фторурацила является еще одно производное фторпиримидина — капецитабин, который, в отличие от фторурацила, применяется как пероральный цитостатик. В организме под влиянием тимидинфосфорилазы капецитабин превращается в 5-фторурацил (5-ФУ). Последовательная ферментная биотрансформация капецитабина в 5-ФУ создает более высокие его концентрации в тканях опухоли, чем в окружающих здоровых тканях.

Механизм противоопухолевого действия тегафура и капецитабина, таким образом, обусловлен образованием фторурацила и его последующей биотрансформацией.

Цитарабин после активации в тканях образует цитарабин-5`-трифосфат, который конкурентно ингибирует ДНК-полимеразу (фермент, катализирующий реакцию синтеза ДНК из предшественников — дезоксирибонуклеозид-5`-трифосфатов), что приводит к ингибированию синтеза ДНК. Кроме того, цитарабин незначительно влияет на синтез РНК (может встраиваться в ДНК и РНК). Цитарабин обладает противолейкозной активностью. Особенно активен в отношении миелобластов, лимфобластов, лимфоцитов, в меньшей степени — гранулоцитов, эритроцитов и тромбоцитов.

Гидроксикарбамид был синтезирован в 1869 г., но его противоопухолевая активность в клинических исследованиях была доказана только в 80-х гг. Цитотоксическое действие гидроксикарбамида обусловлено ингибированием фермента рибонуклеотидредуктазы, в результате нарушается синтез ДНК при отсутствии эффекта на синтез РНК и белка.

К новым структурным аналогам антиметаболитов, полученным путем направленного химического синтеза, принадлежат гемцитабин и ралтитрексед.

Гемцитабин является нуклеозидным (дезоксицитидин) аналогом. Имеет фазовую специфичность действия: останавливает жизнедеятельность клеток в S-фазе и блокирует опухолевую прогрессию клеток в G1/S-фазе. Гемцитабин подвергается внутриклеточному метаболизму под действием нуклеозидкиназ с образованием активных ди- и трифосфатного нуклеозидов. Цитотоксический эффект обусловлен комбинированным влиянием этих активных метаболитов. Дифосфатные нуклеозиды ингибируют рибонуклеотидредуктазу, катализирующую реакции образования дезоксинуклеозидтрифосфатов, необходимых для синтеза ДНК. Трифосфатные нуклеозиды активно конкурируют с дезоксицитидинтрифосфатом за встраивание в молекулы нуклеиновых кислот. После встраивания внутриклеточных метаболитов гемцитабина в цепь ДНК, к ее растущим нитям добавляется еще один дополнительный нуклеотид, что приводит к полному ингибированию дальнейшего синтеза ДНК и обусловливает невозможность репарации ДНК. Гемцитабин эффективен при раке поджелудочной железы, немелкоклеточном раке легких, раке мочевого пузыря и др.

Ралтитрексед специфически ингибирует тимидилатсинтетазу — ключевой фермент в синтезе тимидинтрифосфата (необходим для синтеза ДНК), вызывает фрагментацию ДНК и гибель клетки. Применяется при раке толстой кишки.

В целом, антиметаболиты обладают выраженным противоопухолевым действием и эффективны при ряде злокачественных новообразований. Некоторые из них обладают иммуносупрессивными свойствами (метотрексат, цитарабин и др.). В настоящее время уточняются клеточные механизмы действия известных антиметаболитов и ведется направленный поиск новых соединений этой группы.

Противоопухолевые антибиотики

Первый противоопухолевый антибиотик — дактиномицин — был получен в 1963 году. В последующем скрининг продуктов жизнедеятельности микробов привел к открытию целого ряда эффективных химиотерапевтических противоопухолевых препаратов, являющихся продуктами разных видов почвенных грибов или их синтетическими производными.

В настоящее время из противоопухолевых антибиотиков наибольшее практическое применение имеют антрациклины (антрахиноновые соединения), блеомицин, относящийся к флеомицинам, дактиномицин, являющийся актиномицином, и митомицин — своеобразный антибиотик с алкилирующим механизмом действия.

Антрациклиновые антибиотики (даунорубицин, доксорубицин, идарубицин, карубицин и эпирубицин) относятся к наиболее эффективным противоопухолевым средствам.

Структурной основой антрациклиновых противоопухолевых антибиотиков является тетрагидротетраценхиноновый хромофор, состоящий из шестичленного алифатического и трех ароматических колец. В химическом отношении они отличаются друг от друга заместителями в хромофоре и наличием сахарных остатков.

Механизм цитотоксического действия антрациклиновых антибиотиков связан, главным образом, с ингибированием синтеза нуклеиновых кислот путем интеркаляции между парами азотистых оснований, нарушением вторичной спирализации ДНК за счет взаимодействия с топоизомеразой II, а также связыванием с липидами клеточных мембран, сопровождающимся изменением транспорта ионов и клеточных функций. Такой механизм обусловливает высокую антимитотическую активность при низкой избирательности действия. Антрациклиновые антибиотики оказывают также иммунодепрессивное (миелосупрессивное) и антибактериальное действие, однако в качестве антимикробных средств не применяются.

Антрациклиновые противоопухолевые антибиотики применяют при многих злокачественных новообразованиях — различных гематологических видах рака, саркомах мягких тканей, карциномах и других сóлидных опухолях. Спектр показаний к применению конкретного антибиотика определяется его химическим строением, индивидуальными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами и степенью его изученности. Помимо терапевтического действия все противоопухолевые антрациклиновые антибиотики вызывают ряд побочных эффектов, обусловленных низкой избирательностью действия. Главным из этих эффектов является потенциально необратимая кумулятивная дозозависимая кардиотоксичность, которая предположительно вызвана свободнорадикальным повреждением клеточных мембран миокарда. Антрациклиновые антибиотики обладают также эмбриотоксическими, мутагенными и тератогенными свойствами. Применение их в комбинации с другими противоопухолевыми средствами позволяет уменьшить дозы и снизить частоту и выраженность токсических эффектов.

Блеомицин представляет собой смесь различных гликопептидов, продуцируемых Streptomyces verticillus. Он также подавляет синтез нуклеиновых кислот (главным образом ДНК) и белка, индуцируя фрагментацию ДНК с последующим образованием свободных радикалов. Более активен на ранних стадиях опухолевого процесса, относительно мало угнетает костно-мозговое кроветворение, не оказывает существенного иммуносупрессивного действия. Применяют блеомицин главным образом при комбинированном лечении тестикулярных видов рака, карцином и лимфом. Так же как и другие противоопухолевые антибиотики, блеомицин вызывает ряд побочных эффектов, наиболее тяжелыми из которых являются анафилактический шок, респираторная токсичность и лихорадка.

Дактиномин, как и антрациклиновые антибиотики, встраивается между парами азотистых оснований, образуя стойкий комплекс с ДНК, и нарушает ДНК-зависимый синтез РНК. Применяют его в сочетании с хирургическим вмешательством, лучевой терапией и/или в комбинации с винкристином, циклофосфамидом и метотрексатом при лечении опухоли Вильмса, рабдомиосаркомы, хориокарцином и некоторых других видов опухолей. Основной дозозависимый токсический эффект дактиномицина — угнетение функции костного мозга, вплоть до развития апластической анемии.

Митомицин, в отличие от других противоопухолевых антибиотиков, проявляет свойства алкилирующего агента, вызывая избирательное ингибирование синтеза ДНК, а в высоких концентрациях и супрессию клеточной РНК и синтеза белка. Применяют его в качестве вспомогательного средства при лучевой терапии и в комбинации с другими противоопухолевыми средствами (в т.ч. и противоопухолевыми антибиотиками) при лечении диссеминированных аденокарцином различной локализации, хронического лимфо- и миелолейкоза. Основным побочным эффектом митомицина является тяжелая миелосупрессия с относительно поздним токсическим действием на все три ростковых элемента костного мозга.

Кроме названных антибиотиков противоопухолевой активностью обладает ряд средств, продуцентами которых являются различные актиномицеты (оливомицин, руфокромомицин, реумицин).

Противоопухолевые гормональные средства и антагонисты гормонов

В качестве противоопухолевых средств в клинической практике применяют ряд гормональных препаратов — агонистов и антагонистов андрогенов, эстрогенов, гестагенов и других гормонов. Эти средства показаны преимущественно при гормональнозависимых опухолях. Гормональная противоопухолевая терапия имеет важное значение при лечении рака молочной железы, эндометрия, предстательной железы. Применяют гормональные средства также для лечения рака почки, карциноида, некоторых опухолей поджелудочной железы, меланомы и др.

Взаимодействие между гормонами и гормонально зависимыми опухолями было выявлено впервые в 1896 г.,  когда хирург из Глазго J. Beatson опубликовал данные успешного лечения трех женщин с прогрессирующим раком молочной железы, которым  была произведена двусторонняя овариэктомия.

По механизму действия гормональные препараты отличаются от цитотоксических противоопухолевых средств.  Основная их роль — восстановление нарушенной гуморальной регуляции функции клеток. Вместе с тем не исключается и  специфическое влияние на опухолевые клетки: они в определенной степени тормозят деление клеток и способствуют их дифференцировке.

Эстрогены назначают для подавления действия в организме андрогенов (например при раке предстательной  железы), андрогены, напротив, — для уменьшения активности эстрогенов (при раке молочной железы и др.). При раке молочной  железы и матки используют также прогестины (медроксипрогестерон).

К противоопухолевым гормональным средствам и антагонистам гормонов относят:

1. Андрогенные средства — тестостерон, метилтестостерон, дростанолон (медротестрона пропионат),  пролотестон.

2. Эстрогенные средства — фосфэстрол, диэтилстильбэстрол, полиэстрадиола фосфат, эстрамустин,  этинилэстрадиол, хлоротрианизен, полиэстрадиола фосфат, гексэстрол.

3. Гестагенные средства (прогестины) — гестонорона капроат, медроксипрогестерон, мегестрол и др.

4. Антагонисты эстрогенов (антиэстрогены) — тамоксифен, торемифен.

5. Антагонисты андрогенов (антиандрогены): бикалутамид, флутамид, ципротерон и др.

6. Гипоталамические факторы («рилизинг-факторы»), высвобождающие гормоны гипофиза: бусерелин,  гозерелин, лейпрорелин, трипторелин и др.

7. Ингибиторы ароматазы (аминоглутетимид, анастрозол, эксеместан, летрозол).

8. Ингибиторы биосинтеза гормонов надпочечников (аминоглутетимид, митотан).

9. Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон и др.).

10. Аналоги соматостатина (октреотид, ланреотид).

Андрогены иногда применяют при метастатическом раке молочной железы. Назначают их женщинам с сохраненным  менструальным циклом и в том случае, когда продолжительность менопаузы не превышает 5 лет. Нежелательными эффектами андрогенов,  особенно при применении больших доз, являются вирилизация у женщин (огрубение голоса, чрезмерный рост волос на лице), задержка воды и  солей в организме и др. Начало применения андрогенов (в частности тестостерона) для лечения рака молочной железы относят к 40-м гг. XX  в.

Начиная с 1951 г. при лечении рака молочной железы широко используются прогестины. Гестагенные  препараты применяют также для лечения рака эндометрия и рака почек, но мало используют для лечения рака простаты.

Основным показанием к назначению эстрогенов, начало использования которых в онкологической практике также  относится к 40-м гг. XX в., является рак предстательной железы. При раке молочной железы их теперь назначают очень редко.

Важную роль в механизме действия гормональных препаратов играет их связывание со специфическими  рецепторами, обнаруженными в тканях и некоторых опухолях.

Антиэстрогены конкурентно связываются с эстрогеновыми рецепторами в органах-мишенях и препятствуют  образованию эстрогенрецепторного комплекса с эндогенным лигандом — 17-бета-эстрадиолом. В результате они тормозят  стимулируемый эстрогенами рост опухоли. Чем больше эстрогенных рецепторов в опухоли — тем благоприятнее результат лечения  антиэстрогенами.

Эффективным антиэстрогеном является тамоксифен — эталонный препарат для лечения  рака молочной железы (особенно у женщин в менопаузе). Клиническое использование тамоксифена было начато в 1973 г. В настоящее  время тамоксифен является широко используемым препаратом как для проведения адъювантной терапии, так и при лечении больных с  диссеминированным процессом. Показано, что тамоксифен эффективен при всех стадиях заболевания, хорошо переносится при приеме в терапевтических дозах. Кроме основного показания — рак молочной железы у женщин — тамоксифен применяют при  лечении рака грудной железы у мужчин, рака эндометрия, рака предстательной железы, опухолей гипофиза и др.

К антиандрогенам относят ряд соединений стероидной и нестероидной структур, способных подавлять  физиологическую активность эндогенных андрогенов. Их действие связано с конкурентным блокированием рецепторов андрогенов в тканях-мишенях, биосинтез и секрецию андрогенов они не нарушают. Антиандрогенное действие свойственно в той или иной степени ряду эндогенных стероидных соединений, в т.ч. прогестинам, эстрогенам и их синтетическим производным, а также некоторым производным самих андрогенов. Из стероидных антиандрогенов наиболее известен ципротерон. В 70-х гг. XX в. появились сообщения о высокой антиандрогенной  активности нестероидных соединений — производных карбоксианилида (флутамид и др.). Применяют антиандрогены в основном при раке предстательной железы. Область их использования включает также гиперандрогенные состояния у женщин (гирсутизм, облысение и  др.), раннее половое созревание у детей.

Среди антиандрогенов выделяют вещества, которые только блокируют андрогенные рецепторы (т.н. чистые  андрогены) — бикалутамид, флутамид, и вещества, которые, кроме способности блокировать рецепторы, имеют гонадотропную активность (т.н. антиандрогены двойного действия) — ципротерон.

Флутамид и бикалутамид блокируют связывание андрогенов с клеточными рецепторами, вследствие чего препятствуют проявлению биологических эффектов андрогенов в андрогенчувствительных органах, в т.ч. в клетках предстательной железы, и  таким образом препятствуют росту опухоли. После приема флутамида отмечается повышение плазменных уровней тестостерона и эстрадиола.

Ципротерон обладает более выраженным андрогенным действием, т.к. помимо блокирования действия  дигидротестостерона на уровне рецепторов, подавляет высвобождение гонадотропинов и, следовательно, синтез андрогенов. Одновременно с тестостероном в крови снижается содержание ЛГ и ФСГ.

Особым видом антиандрогенной активности обладают соединения, ингибирующие 5-альфа-редуктазу —  внутриклеточный фермент предстательной железы, способствующий превращению тестостерона в более активный андроген — дигидротестостерон (ДГТ). Одним из ингибиторов 5-альфа-редуктазы является финастерид, применяющийся при лечении доброкачественной  гиперплазии предстательной железы.

Гипоталамические рилизинг-факторы — эндогенные пептидные соединения, оказывающие влияние на высвобождение гипофизом гонадотропных гормонов (в т.ч. лютеинизирующего и фолликулостимулирующего). В настоящее время в медицинских целях используют не естественные рилизинг-факторы из гипоталамуса животных (овец, свиней), а их синтетические аналоги. Аналоги (как агонисты, так и антагонисты) полипептидных гормонов создают путем присоединения, выделения, замещения или изменения некоторых аминокислот в полипептидной цепочке природного гормона. Гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ) — гонадорелин, гонадолиберин, гонадотропин-рилизинг фактор — один из представителей класса рилизинг-гормонов гипоталамуса. ГнРГ в большей степени влияет на секрецию ЛГ, нежели ФСГ, поэтому часто его называют также рилизинг-гормоном лютеинизирующего гормона (ЛГРГ).

ГнРГ представляет собой декапептид, состоящий из 10 аминокислот. Установлено, что аминокислоты в положении 2 и 3 ответственны за биологическую активность ГнРГ. Аминокислоты в положении 1, 6, 10 имеют структурную конфигурацию, необходимую для связывания с рецепторами клеток гипофиза. Замещение молекулы ГнРГ в положении 6 и 10 позволило создать агонисты рилизинг-гормона.

Синтетические гонадолиберины — нафарелин, гозерелин, гистрелин, лейпрорелин — аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона — содержат D-аминокислоты в положении 6 и этиламидзамещающий глицин в положении 10. Результатом замены аминокислотных остатков в молекуле природного гормона является более выраженное сродство к рецепторам ГнРГ и более продолжительный период полураспада, поэтому аналоги имеют более сильное и более длительное действие, чем нативный гонадотропин-рилизинг-гормон. Так, активность гозерелина превышает активность нативного ГнРГ в 100 раз, трипторелина — в 36 раз, бусерелина — в 50 раз, а T1/2 синтетических гонадотропинов — 90–120 мин — намного превышает T1/2 нативного ГнРГ.

В мировой клинической практике известно более 12 лекарственных препаратов-аналогов ГнРГ: бусерелин, гистрелин, гозерелин, лейпрорелин, лутрелин, нафарелин, трипторелин, фертирелин и др. В России зарегистрированы лишь некоторые из них. Применяемые в России аналоги ГнРГ (гозерелин, лейпрорелин, трипторелин, бусерелин) сходны по структуре, механизму действия, основным фармакокинетическим и фармакодинамическим характеристикам, а также клинической эффективности и безопасности.

Гонадорелин секретируется гипоталамусом не постоянно, а в импульсном режиме, при этом пики следуют друг за другом с определенными интервалами, различными у мужчин и женщин: у женщин ГнРГ выделяется каждые 15 мин (фолликулярная фаза цикла) или 45 мин (лютеиновая фаза цикла и период беременности), у мужчин — 90 мин. ГнРГ обнаружен у всех млекопитающих. Пульсирующее выделение ГнРГ из гипоталамуса поддерживает выработку гонадотропинов в гипофизе.

Аналоги ГнРГ были предложены для клинического использования в 80-е гг. XX в. Эти лекарственные средства оказывают двухфазное действие на гипофиз: взаимодействуя с рецепторами ГнРГ клеток передней доли гипофиза, вызывают кратковременную стимуляцию с последующей длительной десенситизацией, т.е. снижением чувствительности рецепторов аденогипофиза к ГнРГ. После однократной инъекции аналога ГнРГ в результате стимулирующего эффекта усиливается секреция из передней доли гипофиза ЛГ и ФСГ (проявляется повышением содержания тестостерона в крови у мужчин и эстрогенов у женщин), обычно этот эффект наблюдается в первые 7–10 дней. При постоянном длительном применении аналоги гонадорелина подавляют высвобождение ЛГ и ФСГ, снижают функцию яичек и яичников и, соответственно, содержание половых гормонов в крови. Эффект проявляется примерно через 21–28 дней, при этом концентрация тестостерона в крови у мужчин снижается до уровня, наблюдаемого после хирургической кастрации (т.н. «лекарственная кастрация»), а уровень эстрогенов в крови у женщин — до уровня, наблюдаемого в постменопаузе. Эффект является обратимым и после окончания приема препаратов физиологическая секреция гормонов восстанавливается.

Применяют аналоги ГнРГ при раке предстательной железы — они способствуют регрессу опухоли простаты. Женщинам назначают при гормонозависимых опухолях молочной железы, эндометриозе, фиброме матки, т. к. они вызывают истончение эндометрия, уменьшение симптоматики и размеров объемных образований. Кроме того, аналоги ГнРГ применяют при лечении бесплодия (в программах экстракорпорального оплодотворения).

Побочные эффекты этих ЛС, возникающие в начале лечения и обусловленные временной стимуляцией гипофиза, проявляются в усилении симптомов, либо появлении дополнительных симптомов основного заболевания. Эти явления не требуют отмены препарата. Избежать их при лечении рака предстательной железы позволяет одновременное назначение на 2–4 неделе антиандрогена.

Наиболее часто встречающимися нежелательными эффектами у мужчин являются «приливы», снижение либидо, импотенция, гинекомастия. У женщин часто отмечаются «приливы», усиление потоотделения и изменение либидо. При применении аналогов ГнРГ у женщин существует риск усиления снижения плотности костных трабекул в позвонках (может быть необратимым). За период 6-месячного лечения это снижение плотности незначительно, за исключением больных с факторами риска (например остеопороз).

Аналоги ГнРГ выпускаются в различных лекарственных формах — для п/к, в/м, интраназального применения. Внутрь эти ЛС не назначаются, т.к. декапептиды легко расщепляются и инактивируются в ЖКТ. Учитывая необходимость длительного лечения, аналоги ГнРГ выпускаются также в виде лекформ пролонгированного действия, в т.ч. микрокапсул, микросфер.

Большая скорость разрушения ГнРГ (2–8 мин) не позволяет использовать его в клинической практике для длительного применения. Для ГнРГ величина T1/2 из крови составляет 4 мин, при п/к или интраназальном введении его аналогов — примерно 3 ч. Биотрансформация осуществляется в гипоталамусе и гипофизе. При почечной или печеночной недостаточности коррекции режима дозирования, как правило, не требуется.

Ингибиторы ароматазы начали применяться в онкологической практике в 70–80-е гг. XX в.  Ароматаза — цитохром Р450-зависимый фермент, отвечающий за превращение синтезирующихся в коре надпочечников андрогенов  в эстрогены. Ароматаза присутствует в различных тканях и органах, включая яичники, жировую ткань, скелетные мышцы, печень, а также ткань  опухоли молочной железы. У женщин в пременопаузе основным источником циркулирующих эстрогенов являются яичники, тогда как в  постменопаузе эстрогены образуются главным образом вне яичников. Ингибирование ароматазы приводит к уменьшению образования  эстрогенов у женщин как в пременопаузе, так и в постменопаузе. Однако в пременопаузе снижение биосинтеза эстрогенов компенсируется  усилением синтеза гонадотропинов по принципу обратной связи — снижение синтеза эстрогенов в яичниках стимулирует  выработку гипофизом гонадотропинов, которые, в свою очередь, усиливают синтез андростендиона, и уровень эстрогенов вновь повышается. В  связи с этим ингибиторы ароматазы неэффективны у женщин в пременопаузе. В постменопаузе, когда яичники перестают функционировать, ось  гипоталамус — гипофиз — надпочечники разорвана, и ингибирование ароматазы приводит к значительному  подавлению биосинтеза эстрогенов в периферических тканях, а также в ткани опухоли молочной железы.

Первым и фактически единственным представителем ингибиторов ароматазы I поколения является  аминоглутетимид — неселективный ингибитор ароматазы. Поскольку аминоглутетимид ингибирует целый ряд ферментов,  участвующих в стероидогенезе (подавляет секрецию надпочечниками глюкокортикоидов (кортизола) и используется поэтому при болезни  Иценко — Кушинга и др.), при его применении необходимо следить за функциональным состоянием коры надпочечников (может  развиться ее гипофункция).

Поиски новых средств, обладающих большей селективностью, лучшей переносимостью и более удобным режимом  дозирования, привели к появлению ингибиторов ароматазы II и III поколений. К настоящему времени созданы новые нестероидные (летрозол,  анастрозол и др.) и стероидные (экземестан) соединения этой группы.

Основным показанием для ингибиторов ароматаз является рак молочной железы у женщин в постменопаузе, в т.ч.  при резистентности к терапии антиэстрогенами.

К группе ингибиторов биосинтеза гормонов надпочечников, используемых в онкологии, относят митотан и  аминоглутетимид. Они подавляют секрецию глюкокортикоидов и могут вызывать деструкцию нормальной и опухолевой ткани коры  надпочечников.

Глюкокортикоиды — преднизолон, дексаметазон в связи с их лимфолитическим действием и  способностью угнетать митоз лимфоцитов — применяют при острых лейкозах (главным образом у детей) и злокачественных лимфомах.

В качестве противоопухолевых средств применяют также некоторые аналоги соматостатина. Например, октреотид и  ланреотид используют для симптоматической терапии эндокринных опухолей гастроэнтеропанкреатической системы.

Противоопухолевые средства растительного происхождения

Основными средствами этой группы являются винбластин, винкристин, винорелбин, доцетаксел, иринотекан,  паклитаксел, тенипозид, топотекан, этопозид и др.

Согласно классификации Д.А. Харкевича, противоопухолевые средства растительного происхождения могут быть  представлены следующими группами:

1. Алкалоиды барвинка розового — винбластин, винкристин.

2. Алкалоиды тисового дерева (таксаны) — паклитаксел, доцетаксел.

3. Подофиллотоксины, выделяемые из подофилла щитовидного,- этопозид, тенипозид.

4. Алкалоиды безвременника великолепного — демекольцин (колхамин), колхицин.

Большинство алкалоидов являются фазоспецифичными противоопухолевыми средствами, т.е. эффективны в  определенных фазах клеточного цикла.

Алкалоиды можно разделить на две группы по точке приложения действия:

- действующие на микротрубочки клетки (колхицин, винкаалкалоиды, таксаны);

- ингибиторы топоизомераз (этопозид, тенипозид, иринотекан, топотекан).

Винкаалкалоиды — структурно родственные вещества, в химической структуре которых присутствуют  две полициклические единицы — виндолин и катарантин. К винкаалкалоидам относятся винбластин и винкристин —  алкалоиды, выделенные из растения барвинок розовый (Vinca rosea L.), а также виндезин и винорелбин — полусинтетические  производные винбластина. Винорелбин отличается по структуре от других алкалоидов барвинка наличием 8-членного кольца катарантина  (вместо 9-членного). Противоопухолевое действие этих алкалоидов обусловлено влиянием на клетки в М-фазе клеточного цикла (фаза  митоза).

При нормальном (правильном) течении митоза в стадии профазы начинается формирование ахроматинового  веретена, которое завершается в стадии метафазы. К концу клеточного деления веретено распадается (митотическое веретено образуется при  каждом делении эукариотической клетки и регулирует ориентацию и распределение хромосом в двух дочерних клетках). В построении нитей  веретена деления (микротрубочек) участвует цитоплазматический глобулярный белок тубулин.

Тубулин представляет собой димерный белок, состоящий из двух сходных, но не идентичных  субъединиц — альфа-тубулин и бета-тубулин. Обе субъединицы имеют молекулярную массу около 50кД каждая (53 кД и 55 кД) и  несколько различаются по изоэлектрической точке. При определенных условиях, в зависимости от потребностей клетки, димеры тубулина  полимеризуются и образуют линейные цепочки, состоящие из чередующихся молекул альфа-тубулина и бета-тубулина (протофиламенты), из  которых формируются микротрубочки.

Микротрубочки составляют основу митотического аппарата (митотическое веретено) в период деления клетки, а  также являются важным компонентом цитоскелета клетки. Они необходимы для осуществления многих клеточных функций в интерфазе, в т.ч.  для поддержания пространственной формы клеток, внутриклеточного транспорта органелл. В нейронах пучки микротрубочек участвуют в  передаче нервных импульсов.

Каждая микротрубочка — это цилиндр с наружным диаметром около 24 нм и внутренним каналом около  15 нм в диаметре, длина микротрубочки — несколько микрон. Стенки построены из 13 протофиламентов, расположенных в виде  спирали вокруг центральной полости. Микротрубочки представляют собой динамические полярные структуры с (+)- и (−)-концами. Как  полимеризация, так и деполимеризация тубулина происходят на концах микротрубочек, при этом наибольшие изменения происходят на  (+)-конце.

Антимитотическое действие винкаалкалоидов опосредовано преимущественно действием на микротрубочки:  связываясь с молекулами тубулина микротрубочек (благодаря выраженному сродству), они препятствуют полимеризации этого белка, тормозят  образование веретена деления (сборку микротрубочек) и останавливают митоз на стадии метафазы. Винкаалкалоиды могут также изменять  метаболизм аминокислот, цАМФ, глютатиона, активность кальмодулинзависимой Ca2+транспортной АТФазы, клеточное дыхание,  биосинтез нуклеиновых кислот и липидов.

Считают, что в механизме действия разных алкалоидов барвинка имеются некоторые отличия, что может быть  обусловлено различиями в их химической структуре, взаимодействием с разными участками молекулы тубулина и различным взаимодействием  с белками, ассоциированными с микротрубочками. Эти белки могут изменять характер взаимодействия алкалоидов с тубулином микротубул, что  в результате также определяет некоторые нюансы в действии разных алкалоидов. Так, в условиях in vitro, винбластин, винкристин и  винорелбин обладают примерно сходной активностью в отношении сборки тубулина в микротубулы, однако винорелбин не оказывает  специфического действия в отношении индукции образования спиралей.

При экспериментальном сравнительном исследовании действия винбластина, винкристина и винорелбина на  микротрубочки митотического веретена и микротрубочки аксонов у эмбрионов мышей на ранней стадии развития нейронов было показано, что  винорелбин более избирательно действует на микротрубочки митотического веретена.

Природные винкаалкалоиды (винкристин, винбластин) применяют для лечения быстро пролиферирующих  новообразований. Один из широко используемых винкаалкалоидов — винкристин, применяют в основном в комбинированной  химиотерапии острого лейкоза, лимфогранулематоза, а также других опухолевых заболеваний (вводят в/в 1 раз в неделю). Нейротоксическое  действие винкристина может проявляться нарушением нервно-мышечной передачи, неврологическими осложнениями, в т.ч. парестезией,  двигательными расстройствами, выпадением сухожильных рефлексов, возможен парез кишечника с возникновением запоров, вплоть до  паралитического илеуса и др.

В отличие от винкристина, другой алкалоид барвинка — винбластин, является менее нейротоксичным  лекарственным средством, но вызывает миелосупрессию, имеет выраженный раздражающий эффект с риском развития флебита, некроза (при  экстравазальном попадании). Как и винкристин, винбластин применяется в комплексной терапии ряда опухолевых заболеваний, включая  болезнь Ходжкина, лимфо- и ретикулосаркомы.

К алкалоидам безвременника великолепного (Colchicum Speciosum Stev.) семейства лилейных (Liliaceae)  относятся демекольцин (колхамин) и близкий к нему по строению колхицин, содержащиеся в клубнелуковицах растения.

В средние века настой семян и клубней безвременника применяли в качестве средства от подагры, ревматизма,  невралгии. В настоящее время демекольцин и колхицин применяются ограниченно.

Оба алкалоида обладают антимитотической активностью. Механизм действия колхицина обусловлен, в первую  очередь, тем, что, связываясь с тубулином, он приводит к дезагрегации митотического аппарата и вызывает т.н. К-митоз (колхициновый  митоз) — клеточное деление нарушается на стадии метафазы и последующей анафазы, при этом хромосомы не могут разойтись к  полюсам клетки, в результате образуются полиплоидные клетки. Колхицин широко используется в экспериментальных исследованиях в  качестве мутагена, а также для получения полиплоидных форм растений.

Демекольцин, являющийся в 7–8 раз менее токсичным, чем колхицин, применяют в основном в качестве  наружного средства (в виде мази) при опухолях кожи (ингибирует рост опухолевой ткани, при непосредственном контакте вызывает гибель  опухолевых клеток). Колхицин используют для купирования и предупреждения приступов подагры. Колхицин, наряду с антимитотической  активностью, обладает способностью препятствовать образованию амилоидных фибрилл и блокировать амилоидоз, оказывает урикозурическое  действие, препятствует развитию воспалительного процесса (тормозит митотическое деление гранулоцитов и других подвижных клеток,  уменьшает их миграцию к очагу воспаления). Назначают колхицин при подагре, главным образом при неэффективности НПВС или  противопоказаниях к ним.

К средствам, антимитотическая активность которых преимущественно обусловлена действием на микротрубочки  клеток, относят, кроме винкаалкалоидов и алкалоидов безвременника великолепного, новую группу алкалоидов — таксаны.

Таксаны — химиотерапевтические средства, получившие широкое распространение в клинической  практике в 90-е гг.

Паклитаксел — первое таксановое производное с противоопухолевой активностью, был выделен в  1967 г. из коры тиса тихоокеанского (Taxus brevifolia), в 1971 г. была расшифрована его химическая структура (является  дитерпеноидным таксаном). В настоящее время паклитаксел получают также полусинтетическим и синтетическим путем.

Доцетаксел, близкий к паклитакселу по структуре и механизму действия, получают путем химического синтеза из  природного сырья — игл тиса европейского (Taxus baccata).

Таксаны относятся к классу препаратов, действующих на микротрубочки. В отличие от винкаалкалоидов, тормозящих  образование митозного веретена, таксаны, связываясь со свободным тубулином, повышают скорость и степень его полимеризации,  стимулируют сборку микротрубочек, стабилизируют сформировавшиеся микротрубочки, препятствуют деполимеризации тубулина и распаду  микротрубочек. Таксаны нарушают функционирование клетки при митозе (М-фаза) и в интерфазе.

Образование чрезмерного количества микротрубочек и их стабилизация приводят к ингибированию динамической  реорганизации сети микротрубочек, что в конечном итоге ведет к нарушению процесса формирования митотического веретена и  ингибированию клеточного цикла в G2 и М-фазах. Изменение функционирования клетки в интерфазе, в т.ч. нарушение  внутриклеточного транспорта, передачи трансмембранных сигналов и пр., также является следствием нарушения микротубулярной сети.

Паклитаксел и доцетаксел имеют сходный механизм действия. Однако различия в химической структуре определяют  некоторые нюансы в механизме действия этих веществ, обнаруженные в эксперименте. Например, доцетаксел обладает более выраженным  эффектом в отношении активирования полимеризации тубулина и торможения его деполимеризации (примерно в два раза). При действии на  клетку паклитаксела характерны некоторые изменения в строении микротрубочек, не обнаруженные при действии доцетаксела. Так, в  экспериментальных исследованиях показано, что образовавшиеся в присутствии паклитаксела микротрубочки содержат только 12  протофиламентов (вместо 13 в норме) и имеют диаметр 22 нМ (в отличие от 24 в норме).

Кроме того, паклитаксел индуцирует аномальное расположение микротрубочек в виде пучков на протяжении всего  клеточного цикла и образование множественных звездчатых сгущений (астеров) во время митоза.

Механизмы действия разных препаратов, влияющих на микротрубочки, остаются до конца не понятыми, несмотря на  большое количество накопленной информации. Установлено, что участки связывания с тубулином различны для природных винкаалкалоидов,  винорелбина, колхицина, таксанов. Так, в экспериментальных исследованиях паклитаксела показано, что он, преимущественно, связывается с  бета-субъединицей тубулина, при этом его способность связываться с микротрубочками выше, чем у димеров тубулина.

Таксаны эффективны при раке молочной железы, яичников, немелкоклеточном раке легких, опухолях головы и шеи и  др.

Подофиллотоксины. К противоопухолевым средствам растительного происхождения относят подофиллин — смесь природных веществ, выделяемая из корневищ с корнями подофилла щитовидного (Podophyllum peltatum L.) семейства барбарисовых (Berberidaceae). Подофиллин содержит не менее 40% подофиллотоксина, альфа- и бета-пельтатины. Экстракт из корневищ подофилла  издавна применялся в народной медицине как слабительное средств при хронических запорах, в качестве рвотного и противоглистного  средства. В дальнейшем была обнаружена его цитостатическая активность, проявляющаяся блокадой митоза на стадии метафазы (по действию  напоминает колхицин). Подофиллотоксин применяют местно при лечении папиллом и других новообразований кожи.

В клинической практике широко используются полусинтетические производные подофиллотоксина —  эпиподофиллотоксины (этопозид и тенипозид), по механизму действия относящиеся к ингибиторам топоизомераз.

Топоизомеразы — ферменты, непосредственно участвующие в процессе репликации ДНК. Эти ферменты  меняют топологическое состояние ДНК: осуществляя кратковременные разрывы и воссоединения участков ДНК, они способствуют быстрому  раскручиванию и скручиванию ДНК в процессе репликации. При этом целостность цепей сохраняется.

Ингибиторы топоизомераз, связываясь с комплексом топоизомераза-ДНК, воздействуют на пространственную  (топологическую) структуру фермента, снижают его активность и тем самым нарушают процесс репликации ДНК, тормозят клеточный цикл,  задерживая пролиферацию клеток.

Ингибиторы топоизомераз оказывают фазоспецифичное цитотоксическое действие (в период S и G2  фазы клеточного цикла).

Этопозид и тенипозид являются ингибиторами топоизомеразы II.

Камптотецины — полусинтетические производные алкалоида камптотецина, выделенного из стеблей  кустарника Camptotheca acuminata, представлены иринотеканом и топотеканом. В соответствии с механизмом действия они относятся к  группе ингибиторов топоизомераз. В отличие от эпиподофиллотоксинов, камптотецины являются ингибиторами топоизомеразы I. В настоящее  время иринотекан является препаратом первой линии для лечения рака толстой кишки. Топотекан широко применяется при лечении рака  легкого и яичников.

http://www.rlsnet.ru/articles_446.htm


Аспекты фармакологии противогрибковых средств и возможности их использования в онкологии

 

д.м.н., проф. Лобанова Е.Г., к.м.н. Чекалина Н.Д.

30 апреля 2009 года

В последние десятилетия отмечается значительный рост грибковых заболеваний. Это связано со многими факторами и, в частности, с широким применением в медицинской практике антибиотиков широкого спектра действия, иммунодепрессантов и других групп ЛС.

В связи с тенденцией к росту грибковых заболеваний (как поверхностных, так и тяжелых висцеральных микозов, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, онкогематологическими заболеваниями), развитием устойчивости возбудителей к имеющимся ЛС, выявлением видов грибов, ранее считавшихся непатогенными (в настоящее время потенциальными возбудителями микозов считаются около 400 видов грибов), возросла потребность в эффективных противогрибковых средствах.

Противогрибковые средства (антимикотики) — лекарственные средства, обладающие фунгицидным или фунгистатическим действием и применяемые для профилактики и лечения микозов.

Для лечения грибковых заболеваний используют ряд лекарственных средств, различных по происхождению (природные или синтетические), спектру и механизму действия, противогрибковому эффекту (фунгицидный или фунгистатический), показаниям к применению (местные или системные инфекции), способам назначения (внутрь, парентерально, наружно).

Существует несколько классификаций лекарственных средств, относящихся к группе антимикотиков: по химической структуре, механизму действия, спектру активности, фармакокинетике, переносимости, особенностям клинического применения и др.

В соответствии с химическим строением противогрибковые средства классифицируются следующим образом:

1. Полиеновые антибиотики: нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В, микогептин.

2. Производные имидазола: миконазол, кетоконазол, изоконазол, клотримазол, эконазол, бифоназол, оксиконазол.

3. Производные триазола: флуконазол, итраконазол, вориконазол.

4. Аллиламины (производные N-метилнафталина): тербинафин, нафтифин.

5. Эхинокандины: каспофунгин.

6. Препараты других групп: гризеофульвин, аморолфин, циклопирокс, флуцитозин.

Подразделение противогрибковых препаратов по основным показаниям к применению представлено в классификации Д.А. Харкевича (2003 г.):

I. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных патогенными грибами:

1. При системных или глубоких микозах (кокцидиоидомикоз, паракокцидиомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз, бластомикоз):

- антибиотики (амфотерицин В, микогептин);

- производные имидазола (миконазол, кетоконазол);

- производные триазола (итраконазол, флуконазол).

2. При эпидермомикозах (дерматомикозах):

- антибиотики (гризеофульвин);

- производные N-метилнафталина (тербинафин);

- производные нитрофенола (хлорнитрофенол);

- препараты йода (раствор йода спиртовой, калия йодид).

II. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами (например при кандидамикозе):

- антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин В);

- производные имидазола (миконазол, клотримазол);

- бис-четвертичные аммониевые соли (деквалиния хлорид).

В клинической практике противогрибковые средства делят на 3 основные группы:

1. Препараты для лечения глубоких (системных) микозов.

2. Препараты для лечения эпидермофитий и трихофитий.

3. Препараты для лечения кандидозов.

Выбор ЛС при терапии микозов зависит от вида возбудителя и его чувствительности к ЛС (необходимо назначение ЛС с соответствующим спектром действия), особенностей фармакокинетики ЛС, токсичности препарата, клинического состояния пациента и др.

Грибковые заболевания известны очень давно, еще со времен античности. Однако возбудители дерматомикозов, кандидоза были выявлены только в середине XIX в., к началу XX в. были описаны возбудители многих висцеральных микозов. До появления в медицинской практике антимикотиков для лечения микозов использовали антисептики и калия йодид.

В 1954 г. была обнаружена противогрибковая активность у известного с конца 40-х гг. XX в. полиенового антибиотика нистатина, в связи с чем нистатин стал широко применяться для лечения кандидоза. Высокоэффективным противогрибковым средством оказался антибиотик гризеофульвин. Гризеофульвин был впервые выделен в 1939 г. и использовался при грибковых заболеваниях растений, в медицинскую практику был внедрен в 1958 г. и явился исторически первым специфическим антимикотиком для лечения дерматомикозов у человека. Для лечения глубоких (висцеральных) микозов начали использовать другой полиеновый антибиотик — амфотерицин В (был получен в очищенном виде в 1956 г.). Крупные успехи в создании противогрибковых средств относятся к 70-м гг. XX в., когда были синтезированы и внедрены в практику производные имидазола — антимикотики II поколения — клотримазол (1969 г.), миконазол, кетоконазол (1978 г.) и др. К антимикотикам III поколения относятся производные триазола (итраконазол — синтезирован в 1980 г., флуконазол — синтезирован в 1982 г.), активное использование которых началось в 90-е годы, и аллиламины (тербинафин, нафтифин). Антимикотики IV поколения — новые ЛС, уже зарегистрированные в России или находящиеся в стадии клинических испытаний, — липосомальные формы полиеновых антибиотиков (амфотерицина В и нистатина), производные триазола (вориконазол — создан в 1995 г., позаконазол, равуконазол) и эхинокандины (каспофунгин).

Полиеновые антибиотики — антимикотики природного происхождения, продуцируемые Streptomyces nodosum (амфотерицин В), Actinomyces levoris Krass (леворин), актиномицетом Streptoverticillium mycoheptinicum (микогептин), актиомицетом Streptomyces noursei (нистатин).

Механизм действия полиеновых антибиотиков достаточно изучен. Эти ЛС прочно связываются с эргостеролом клеточной мембраны грибов, нарушают ее целостность, что приводит к потере клеточных макромолекул и ионов и к лизису клетки.

Полиены имеют самый широкий спектр противогрибковой активности in vitro среди антимикотиков. Амфотерицин В при системном применении активен в отношении большинства дрожжеподобных, мицелиальных и диморфных грибов. При местном применении полиены (нистатин, натамицин, леворин) действуют преимущественно на Candida spp. Полиены активны в отношении некоторых простейших — трихомонад (натамицин), лейшманий и амеб (амфотерицин В). Малочувствительны к амфотерицину В возбудители зигомикоза. К полиенам устойчивы дерматомицеты (род Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton), Pseudoallescheria boydi и др.

Нистатин (крем, супп. ваг. и рект., табл.), леворин (табл., мазь, гран.д/р-ра для приема внутрь) и натамицин (крем, супп. ваг., табл.) применяют и местно, и внутрь при кандидозе, в т.ч. кандидозе кожи, слизистой оболочки ЖКТ, генитальном кандидозе; амфотерицин В (пор. д/инф., табл., мазь) используется преимущественно для лечения тяжелых системных микозов и является пока единственным полиеновым антибиотиком для  в/в введения.

Все полиены практически не всасываются из ЖКТ при приеме внутрь, и с поверхности неповрежденной кожи и слизистых оболочек при местном применении.

Общими побочными системными эффектами полиенов при приеме внутрь являются: тошнота, рвота, диарея, боль в животе, а также аллергические реакции; при местном использовании — раздражение и ощущение жжения кожи.

В 80-е годы был разработан ряд новых ЛС на основе амфотерицина В — липид-ассоциированные формы амфотерицина В (липосомальный амфотерицин В — амбизом, липидный комплекс амфотерицина В — абелсет, коллоидная дисперсия амфотерицина В — амфоцил), которые в настоящее время внедряются в клиническую практику. Их отличает существенное снижение токсичности при сохранении противогрибкового действия амфотерицина В.

Липосомальный амфотерицин В (лиоф. пор. д/инф.) — современная лекарственная форма амфотерицина В, инкапсулированного в липосомы (везикулы, формирующиеся при диспергировании в воде фосфолипидов), отличается лучшей переносимостью. Липосомы, находясь в крови, долгое время остаются интактными; высвобождение активного вещества происходит только при контакте с клетками гриба при попадании в ткани, пораженные грибковой инфекцией, при этом липосомы обеспечивают интактность ЛС по отношению к нормальным тканям.

В отличие от обычного амфотерицина В, липосомальный амфотерицин В создает более высокие концентрации в крови, чем обычный амфотерицин В, практически не проникает в ткань почек (менее нефротоксичен), обладает более выраженными кумулятивными свойствами, период полувыведения в среднем составляет 4–6 дней, при длительном использовании возможно увеличение до 49 дней. Нежелательные реакции (анемия, лихорадка, озноб, гипотензия), по сравнению со стандартным препаратом, возникают реже.

Показаниями к применению липосомального амфотерицина В являются тяжелые формы системных микозов у пациентов с почечной недостаточностью, при неэффективности стандартного препарата, при его нефротоксичности или некупируемых премедикацией выраженных реакциях на в/в инфузию.

Азолы (производные имидазола и триазола) — наиболее многочисленная группа синтетических противогрибковых средств.

Эта группа включает:

- азолы для системного применения — кетоконазол (капс., табл.), флуконазол (капс., табл., р-р в/в), итраконазол (капс., р-р для приема внутрь); вориконазол (табл., р-р в/в);

- азолы для местного применения — бифоназол, изоконазол, клотримазол, миконазол, оксиконазол, эконазол, кетоконазол (крем, мазь, супп. ваг., шампунь).

Первый из предложенных азолов системного действия — кетоконазол — в настоящее время из клинической практики вытесняют триазолы — итраконазол и флуконазол. Кетоконазол практически утратил свое значение ввиду высокой токсичности (гепатотоксичность) и используется преимущественно местно.

Противогрибковое действие азолов, как и полиеновых антибиотиков, обусловлено нарушением целостности мембраны клетки гриба, но механизм действия иной: азолы нарушают синтез эргостерола — основного структурного компонента клеточной мембраны грибов. Эффект связан с ингибированием цитохром P450-зависимых ферментов, в т.ч. 14-альфа-деметилазы (катализирует реакцию превращения ланостерола в эргостерол), что приводит к нарушению синтеза эргостерола клеточной мембраны грибов.

Азолы имеют широкий спектр противогрибкового действия, оказывают преимущественно фунгистатический эффект. Азолы для системного применения активны в отношении большинства возбудителей поверхностных и инвазивных микозов, в т.ч. Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paraccoccidioides brasiliensis. Обычно к азолам резистентны Candida glabrata, Candida krucei, Aspergillus spp., Fusarium spp. и зигомицеты (класс Zygomycetes). Препараты для местного применения при создании высоких концентраций в месте действия могут действовать фунгицидно в отношении некоторых грибов.

Азолы для системного применения (кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол) хорошо всасываются при приеме внутрь. Биодоступность кетоконазола и итраконазола может значительно варьировать в зависимости от уровня кислотности в желудке и приема пищи, тогда как абсорбция флуконазола не зависит ни от pH в желудке, ни от приема пищи.

Флуконазол и вориконазол применяют внутрь и в/в, кетоконазол и итраконазол — только внутрь. Фармакокинетика вориконазола, в отличие от других системных азолов, является нелинейной — при повышении дозы в 2 раза AUC увеличивается в 4 раза.

Флуконазол, кетоконазол, итраконазол и вориконазол распределяются в большинство тканей, органов и биологических жидкостей организма, создавая в них высокие концентрации. Итраконазол может накапливаться в коже и ногтевых пластинках, где его концентрации в несколько раз превышают плазменные. Итраконазол практически не проникает в слюну, внутриглазную и спинно-мозговую жидкость. Кетоконазол плохо проходит через ГЭБ и определяется в спинно-мозговой жидкости лишь в небольших количествах. Флуконазол хорошо проходит через ГЭБ (уровень его в ликворе может достигать 50–90% от уровня в плазме) и гематоофтальмический барьер.

Системные азолы отличаются длительностью периода полувыведения: T1/2 кетоконазола — около 8 ч, итраконазола и флуконазола — около 30 ч (20–50 ч). Все системные азолы (кроме флуконазола) метаболизируются в печени и выводятся преимущественно через ЖКТ. Флуконазол отличается от других антифунгальных средств тем, что выводится через почки (преимущественно в неизмененном виде — 80–90%).

Наиболее частые побочные эффекты азолов системного применения  включают: боль в животе, тошноту, рвоту, диарею, головную боль, повышение активности трансаминаз, гематологические реакции (тромбоцитопения, агранулоцитоз), аллергические реакции — кожная сыпь и др.

Азолы для местного применения (клотримазол, миконазол и др.) плохо абсорбируются при приеме внутрь, в связи с чем используются для местного лечения. Эти ЛС создают высокие концентрации в эпидермисе и нижележащих слоях кожи. Наиболее длительный период полувыведения из кожи отмечается у бифоназола  (19–32 ч).

Поскольку азолы ингибируют окислительные ферменты системы цитохрома Р450 (кетоконазол > итраконазол > флуконазол), эти ЛС могут изменять метаболизм других лекарств и синтез эндогенных соединений (стероиды, гормоны, простагландины, липиды и др.).

Аллиламины — синтетические ЛС. Оказывают преимущественно фунгицидное действие. В отличие от азолов, блокируют более ранние стадии синтеза эргостерола. Механизм действия обусловлен ингибированием фермента скваленэпоксидазы, катализирующей вместе со скваленциклазой превращение сквалена в ланостерол. Это приводит к дефициту эргостерина и к внутриклеточному накоплению сквалена, что вызывает гибель гриба. Аллиламины обладают широким спектром активности, однако клиническое значение имеет только их действие на возбудителей дерматомикозов, в связи с чем основными показаниями к назначению аллиламинов являются дерматомикозы. Тербинафин применяют местно (крем, гель, мазь, спрей) и внутрь (табл.), нафтифин — только местно (крем, р-р наружн.).

Эхинокандины. Каспофунгин — препарат из новой группы противогрибковых средств — эхинокандинов. Исследования веществ этой группы начались около 15 лет назад. В настоящее время  в России зарегистрировано только одно ЛС этой группы — каспофунгин, два других (микафунгин и анидулафунгин) находятся в стадии клинических испытаний.  Каспофунгин представляет собой полусинтетическое липопептидное соединение, синтезированное из продукта ферментации Glarea lozoyensis. Механизм действия эхинокандинов связан с блокадой синтеза бета-(1,3)-D-глюкана — составного компонента клеточной стенки грибов, что приводит к нарушению ее образования. Каспофунгин обладает фунгицидной активностью в отношении Candida spp., в т.ч. штаммов, резистентных к азолам (флуконазолу, итраконазолу) и амфотерицину В, и фунгистатической активностью в отношении Aspergillus spp. Активен также в отношении вегетативных форм Pneumocystis carinii.

Каспофунгин применяется только парентерально, т.к. биодоступность при пероральном приеме составляет не более 1%. После в/в инфузии высокие концентрации наблюдаются в плазме, легких, печени, селезенке, кишечнике.

Применяют каспофунгин для лечения кандидоза пищевода, инвазивных кандидозов (в т.ч. кандидемии у пациентов с нейтропенией) и инвазивного аспергиллеза при неэффективности или непереносимости других видов терапии (амфотерицин В, амфотерицин В на липидных носителях и/или итраконазол).

Поскольку в клетках млекопитающих бета-(1,3)-D-глюкан не присутствует, каспофунгин оказывает действие только на грибы, в связи с чем его отличает хорошая переносимость и небольшое количество нежелательных реакций (обычно не требующих отмены терапии), в т.ч. лихорадка, головная боль, боль в животе, рвота. Имеются сообщения о случаях возникновения на фоне применения каспофунгина аллергических реакций (сыпь, отек лица, зуд, ощущение жара, бронхоспазм) и анафилаксии.

ЛС других групп. К противогрибковым препаратам других групп относятся средства для системного (гризеофульвин, флуцитозин) и местного применения (аморолфин, циклопирокс).

Гризеофульвин — одно из первых противогрибковых средств природного происхождения — антибиотик, продуцируемый плесневым грибом Penicillium nigricans (griseofulvum). Гризеофульвин до сих пор остается одним из основных средств лечения дерматомикозов, применяется внутрь и местно.

Аморолфин — синтетический антимикотик широкого спектра действия для местного использования (в виде лака для ногтей).

Циклопирокс — синтетическое ЛС для местного применения.

В настоящее время в стадии разработки находятся антимикотики, являющиеся представителями уже известных групп противогрибковых средств, а также относящиеся к новым классам соединений: коринекандин, фузакандин, сордарины, циспентацин, азоксибациллин.

Литература

Антимикробные и противогрибковые лекарственные средства/ Под ред. Ю.В. Немытина.- М.: Ремедиум, 2002.- С. 57-59.

Базисная и клиническая фармакология/ Под ред. Б.Г. Катцунга; пер. с англ. под ред. Э.Э. Звартау: в 2 т.- М.-СПб.: Бином-Невский диалект, 1998.- Т. 2.- С. 290-297.

Виноградов В.М., Каткова Е.Б., Мухин Е.А. Фармакология с рецептурой/ Под ред. В.М. Виноградова.- 4-е изд, испр.- СПб.: СпецЛит, 2006.- С. 221-232.

Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология: Учебник для мед.вузов.- 3-е изд., испр. и доп.- СПб.: СпецЛит, 2002.- С. 491-511.

Климко Н.Н., Веселов А.В. Новые препараты для лечения инвазивных микозов// Клиническая микробиология и антимикробная терапия.- 2003.- Т. 5.- № 4.- С. 342-353.

Машковский М.Д. Лекарства XX века.- М.: Новая Волна, 1998.- С. 159-161, 250.

Машковский М.Д. Лекарственные средства: в 2 т.- 14-е изд.- М.: Новая Волна, 2000.- Т. 2.- С. 352-366.

Митрофанов В.С. Системные антифунгальные препараты// Проблемы медицинской микологии.- 2001. -Т.3, №2. - С.6-14.

Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии/ Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова.- М.: Боргес, 2002.- С. 129-144.

Рациональная фармакотерапия в стоматологии: Рук. для практикующих врачей/ Г.М. Барер, Е.В. Зорян, В.С. Агапов, В.В. Афанасьев и др.; под общ. ред. Г.М. Барера, Е.В. Зорян.- М.: Литтерра, 2006.- С. 74-78. (Рациональная фармакотерапия: Сер. руководство для практикующих врачей; Т. 11).

Рациональная антимикробная фармакотерапия: Рук. для практикующих врачей/ В.П. Яковлев, С.В. Яковлев, И.А. Алеквандрова и др.; под общ. ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева.- М.: Литтерра, 2003.- С. 188-194. (Рациональная фармакотерапия: Сер. руководство для практикующих врачей; Т. 2).

Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Рук. для практикующих врачей/ Е.А. Егоров, В.Н. Алексеев, Ю.С. Астахов и др.; под общ. ред. Е.А. Егорова.- М.: Литтерра, 2004.- С. 76-80. (Рациональная фармакотерапия: Сер. руководство для практикующих врачей; Т. 7).

Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: Рук. для практикующих врачей/ А.А. Кубанова, В.И. Кисина, Л.А. Блатун, А.М. Вавилов и др.; под общ. ред. А.А. Кубановой, В.И. Кисиной.- М.: Литтерра, 2005.- С. 145-182. (Рациональная фармакотерапия: Сер. руководство для практикующих врачей; Т. 8).

Регистр лекарственных средств России Пациент/ Под ред. Г.Л. Вышковского.- М.: РЛС-2006, 2005.- С. 218-221.

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система)/ Под ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б. Белоусова, В.В. Яснецова.- Вып. VIII.- М.: ЭХО, 2007.- С. 705-713.

Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник.- 7-е изд., перераб. и доп.- М.: Гэотар-Медицина, 2003.- С. 631-636.

Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикующих врачей/ М.И. Давыдов, Г.Л. Вышковский и др.; под общей ред. М.И. Давыдова, Г.Л. Вышковского.- М.: РЛС-2005, 2004.- 1536 с. (Серия Регистр лекарственных средств России РЛС).

http://www.rlsnet.ru/articles_443.htm


Дополнительные подразделы:

Рекомендации
Уважаемые коллеги!В соответствии с действующим законодательством, клинические рекомендации должны создаваться и утверждаться профессиональными сообществами....
Операции

Количество просмотров: Счетчик посещений Counter.CO.KZ - бесплатный счетчик на любой вкус!

Мы в Инстаграм

Instagram

Контакты

8(8712)22-63-83
gburod@bk.ru

Россия, г. Грозный, ул. Леонова, 81
Открыть контакты